病例(bìnglì)讨论(68)南通市急诊医学提高班（第130期）南通市第一人民(rénmín)医院急诊科朱保锋第一页，共三十三页。内容1病史(bìnɡshǐ)资料2病例(bìnglì)讨论3思考问题4总结(zǒngjié)第二页，共三十三页。病史(bìnɡshǐ)资料性别女年龄75职业退休职工主诉突发意识不清2小时。既往史既往有“高血压”10年，平素服用硝苯地平治疗。“糖尿病”现病史史，初予口服二甲双胍治疗，血糖控制不理想。2年前改用格列美脲（2mgqd）降糖，血糖平素尚可。有脑梗死病史8年，未留有明显后遗症，无特殊用药。入院当天患者早餐进食少，午餐未进食，格列美脲未停药，2小时前家人发现其意识不清，呼之能应，无大小便失禁，无发热、无口角歪斜，遂送至我院急诊就诊。StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19第三页，共三十三页。病史(bìnɡshǐ)资料家族史无个人史无烟酒等不良嗜好传染病接触史无过敏史无第四页，共三十三页。病史(bìnɡshǐ)资料生命体征P：84次/分T：36.7℃R：20次/分BP：180/90mmHg查体：神志欠清，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱。第五页，共三十三页。病史(bìnɡshǐ)资料实验室检查血常规：Hb116g/L,WBC6.710^9,Plt26910^9血气分析：PH7.41，PCO238mmHg，PO292mmHg血电解质：钾：3.8mmol/L，钠138mmol/L,氯102mmol/L肝功能：ALT14u/l,AST17u/l,肾功能：Bun7.95mmol/l,Cr126umol/l,UA466umol/lD-二聚体：正常头颅CT：右侧放射冠、半卵圆中心、基底节区、脑桥多发缺血及梗死灶心电图：正常床边胸片：未见异常第六页，共三十三页。讨论内容(tǎolùn)1.该患者诊断最可能是什么？诊断依据？2.应与哪些疾病鉴别？3.辅助检查还需完善哪些？4.如何急诊(jízhěn)处理？第七页，共三十三页。入院(rùyuàn)诊断低血糖昏迷(hūnmí)性脑病韩晓梅2型糖尿病高血压病3级（极高危组）脑梗塞糖尿病周围血管病如皋市中医院第八页，共三十三页。诊断(zhěnduàn)依据1、该患者为老年女性2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年3、发病当天患者进食量少，但未停药4、起病突然(tūrán)，症状逐渐加重5、既往有高血压、脑梗塞病史6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，余无明显阳性体征7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常如皋市中医院韩晓梅第九页，共三十三页。鉴别诊断（海门市人民(rénmín)医院急诊科王锦芳）1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析(fēnxī)正常，予以除外。2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗。第十页，共三十三页。鉴别(jiànbié)诊断（海门市人民医院急诊科王锦芳）3、电解质紊乱与酸碱失调(shītiáo)引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑...
