内科病例讨论血液内科第一页，共三十四页。病史既往史体格检查门诊(ménzhěn)检查入院后第二页，共三十四页。病史患者，男，23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热精神、食欲差，大小便正常(zhèngcháng)，体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院第三页，共三十四页。既往(jìwǎnɡ)史乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常(fǒurèn)药物、食物过敏史否认07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合07年输血一次第四页，共三十四页。体格检查T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg(pínxuè)贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛心肺无异常全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-）第五页，共三十四页。门诊(ménzhěn)检查资料血常规：HB90g/L，WBC1.1×109/L，PLT83×109/L腹部彩超：巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大；腹腔未见积液胸片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图）(jídù)活跃，红系29%，粒系57.5％，巨核细胞36个/片，成熟障碍。骨髓细胞学：骨髓增生极度骨髓病理：造血组织增生极度活跃(病理切片)第六页，共三十四页。病史检查既往史治疗(zhìliáo)体格检查门诊(ménzhěn)检查入院后检查第七页，共三十四页。入院后检查(jiǎnchá)－－血象时间HBPLTWBCLN1-26(g/L)(109/L)(109/L)(%)(%)1-306329.91-31681.454.56615.6760.472.96350.3680.937第八页，共三十四页。入院后检查(jiǎnchá)－－生化电解质肝功能肾功能凝血功能K+3.76ALT9BUN2.57PT10.9Na+140.2AST17Cr86.0APTT27.1Cl－GGT54UA405.6TT12.5100.7AKP156↑Fg7.0↑Ca2＋1.8↓D-Dimer0.2总蛋白血氨68.528.682009－1－30白蛋白32.3↓球蛋白36.2↑总胆红素13.0结合胆红素10.1↑总胆汁酸第九页，共三十四页。入院(rùyuàn)后检查乙肝标志其它免疫学肝纤三项传染病血清层粘连蛋白HbsAg+HIV-Ab-ENA多肽HbeAb+HCV-Ab--148.68ng/ml↑其余Anti-TP-Ds-DNA-Ⅲ型胶原蛋白280.35ng/ml↑-透明质酸酶眼科会诊(huìzhěn)：双角膜透明，未见K-F1环21.7ng/ml↑2009-2-3第十页，共三十四页。入院后检查(jiǎnchá)－－影像(qiánbù)实质内见扇形低密度灶，上腹部CT：脾巨大，前部境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（CT图片）意见：脾大并梗死首先考虑食管吞钡：食管、胃底静脉曲张（中度）（图片）胸片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常心电图：窦性心律，正常心电图（图）第十一页，共三十四页。入院(rùyuàn)后治疗抗感染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐(zhīchí)治疗：红细胞、血浆支持升白细胞：G-CSF——治疗2周第十二页，共三十四页。治疗2(zhìliáo)周后体温、血象(tǐwēn)波动于36℃～38℃，有时达39℃仍反复发热，体温2009－2－6血象：HB128g/L，RBC4.48×1012/LWBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑PLT36×109/L↓第十三页，共三十四页。治疗2(zhìliáo)周后生化电解质ALT15肝功能肾功能69.4K+4.03总蛋白BUN3.01Na+138.3AST31白蛋白Cr81.8CL－99.934.5球蛋白UA484.2Ca2+2.10总胆红素GGT52第十四页，共三十四页。结合胆血氨34.910.71AKP151CRP16.232.04讨论问题(一)(zhěnduàn)(zhěnduàn)1、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？2、下一步的诊疗措施是什么？第十五页，共三十四页。后续(hòuxù)治疗1.脾病检，明确诊断(shǒushù)(zhěnduàn)全院会诊决定手术治疗2.提升血细胞2009－2－63.处理胃底曲张血管全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降，(第二天体温37.4℃，随后均在36℃～37℃之间)第十六页，共三十四页。病理(bìnglǐ)检查脾脏病理：脾脏体积30259cm，重4350g。(míngxiǎn)(míngxiǎn)(míngxiǎn)红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，以及明显红细胞吞噬现象。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴...
