急诊(jízhěn)病例讨论发热(fārè)、黄疸伴昏迷第一页，共二十页。女性，周，加重伴意识障碍左氧氟沙星抗感染及泰诺林最高乏力、纳差、发热1一周乏力、纳差37.5℃前天39.9℃后出现意识障碍，呼之不应11天体温•(bùshì)患者，45岁，无业。主因“”于2008年11月28日就诊于我院急诊科。患者前无明显诱因自觉，同时伴低热，最高，自觉腹胀，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，就诊于我院门诊，考虑上呼吸道感染，给予退热治疗（0.65g×2片），效果不佳。每日体温波动在38℃～39℃左右。就诊，患者无明显诱因出现烦躁，谵妄，自测体温，无寒战，无呼吸困难，，遂由120送入急诊抢救室。第二页，共二十页。月余前发现右乳腺癌，行改良根治术3•，2008－9－8给予法码新90mgD1＋泰索蒂120mgD2化疗，2008－10－16化疗方案：法码新90mgD1＋泰索蒂100mgD2，2008－1－7化疗方案：法码新90mgD1＋泰索蒂120mgD2。(yàowù)•法码新、泰索蒂均为乳腺癌化疗药物，前者为表柔比星，经肝脏系统排泄，故肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。后者为多西他赛，当患者血清胆红素(ULN且/或ALT及AST(3.5倍ULN伴血清碱性磷酸酶(6倍ULN，除非有严格的使用指证，否则不应使用。第三页，共二十页。(màibó)•体温38.6℃，脉搏68次/分钟，呼吸15次/分钟，血压150/87mmHg，昏迷。全身皮肤重度黄染，睑结膜苍白，巩膜黄染，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，唇无紫绀，无蜘蛛痣及肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹部膨隆，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分钟，四肢肌张力、肌张力检查不配合，双下肢按压处散在出血点，无可凹陷性水肿，双巴氏征阳性。第四页，共二十页。(jiùzhěn)•患者为中年女性,急性病程,以发热为首发症状，伴有乏力、纳差等表现，但抗感染治疗效果不理想，病情进行性加重，就诊于急诊是呈昏迷状态，以昏迷为鉴别诊断，应考虑：1.颅内疾病：•2.颅外疾病：•第五页，共二十页。⑴中枢神经系统炎症性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑蛛网膜炎及颅内脓肿等。(xìtǒng)•⑵脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑栓塞、自发性蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管急性破裂出血等。•⑶颅内占位性病变。•第六页，共二十页。⑴严重感染：如重症感染、脑型疟疾等。•(mànxìng)•⑵内分泌与代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、垂体性昏迷、粘液性水肿、甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退症等。⑶心血管疾病：急性心源性脑缺血综合征、休克、心衰等。•第七页，共二十页。岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病在(。40特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等)•40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；该患者入院前有发热，入院时查体可见皮肤巩膜黄染，昏迷伴高热多见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等或脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血。(gǒngmó)•昏迷伴有皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。，其中肝性脑病多有急性肝炎、肝硬化、门体分流术等病史，昏迷前可出现性格、情绪、精神状态的改变，扑翼样震颤，可有黄疸、腹水等肝脏疾病体征，进入昏迷期后扑翼样震颤无法引出，查血可发现肝功能异常，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨可正常。因此，结合患者病史及入院时阳性体征，应•重点考虑感染性疾病或肝性脑病所致的昏迷第八页，共二十页。二聚体PLT89×109/L血糖：13.4mmol/L生化：ALT2527U/L,AST677U/L,D-。血氨TBIL241.9μmol/L,DBIL133.1μmol/L,超：肝脏不均质改变•(fēnxī)血常规：WBC:6.41×109/L，中性百分比:82.6％，HGB114g/L,；；凝血分析：PT8.82s，活动度7%，APTT71.5s，3520ng/ml160μmol/L；Alb34.4g/L，ALP119u/L,CRE131μmol/L。B。头CT：未见异常。患者既往无慢性肝病史、饮酒史、输血史，化疗期间定期监测肝功能正常。•第九页，共二十页。意识障碍急性肝衰竭肝性脑病。•(h...
