腹痛待查病例3(bìnglì)病例讨论江苏大学附属医院(yīyuàn)急诊外科梁亚鹏1第一页，共三十四页。患者，男，52岁，因下腹痛10h就诊。10h前无明显诱因出现下腹痛，呈持续隐痛，无阵发性加重，无放射痛，无恶心呕吐及腹泻、便血，自测体温38.1℃，当地医院(yīyuàn)予输液抗炎、解痉治疗腹痛不缓解，转诊我院。2第二页，共三十四页。既往13个月前因膀胱(pángguāng)癌行膀胱(pángguāng)全切除+尿路改道术（双侧输尿管右侧腹壁造口，尿道内口残端封闭）。术后予常规放、化疗。2周前术后定期复查，行全腹部CT平扫+增强提示盆腔肿瘤复发，在CT引导下行盆腔碘125放射性粒子植入治疗。否认其他病史。3第三页，共三十四页。查体：T38.2℃，P92次/min，R18次/min，BP110/75mmHg，SpO295%。体型消瘦。神志清，精神萎。皮肤、巩膜无黄染。两肺呼吸音清，心律齐。腹部平坦，下腹正中长约10cm纵行陈旧手术瘢痕，右侧腹壁造口处无红肿，尿色黄。腹肌软，无明显紧张，下腹正中压痛，反跳痛不明显。右下腹麦氏点无压痛、反跳痛。肠鸣音3～4次/min。双肾区无叩击痛。直肠指诊未见异常，尿道外口有少量臭味黄褐色液体流出（患者及家属主动(zhǔdòng)提示）。4第四页，共三十四页。辅助检查：（1）血常规：WBC12.6×109/L↑，NEU%93.1%↑，HGB89g/L↓，PLT171×109/L。（2）CRP：43mg/L↑。(húnzhuó)（3）尿常规：深黄、浑浊，RBC15~20/HP，WBC1~3/HP。（4）肾功能：正常。（5）腹部B超、腹部立位平片未见明显异常。5第五页，共三十四页。急诊科首诊医师：患者的初步诊断是什么？诊断依据(yījù)是什么？该诊断能否对病情作出合理解释？6第六页，共三十四页。分别(fēnbié)请普外科、泌尿外科会诊普外科主治医师：患者无明显腹膜刺激征，腹部立位平片未见异常，考虑空腔脏器破裂、穿孔可能性不大，认为癌肿侵及尿道坏死组织脱落可能较大。建议进一步行全腹部CT平扫+增强检查。泌尿外科主治医师：膀胱癌术后13个月，发生手术相关并发症可能性不大。且无泌尿系感染(gǎnrǎn)证据。7第七页，共三十四页。8第八页，共三十四页。9第九页，共三十四页。10第十页，共三十四页。11第十一页，共三十四页。12第十二页，共三十四页。13第十三页，共三十四页。14第十四页，共三十四页。15第十五页，共三十四页。16第十六页，共三十四页。17第十七页，共三十四页。普外科主治医师阅片后认为目前无明确手术指征，可暂时留观解痉、抗炎治疗，观察腹部症状、体征变化。(yāoqiú)患者为参保病人，家属要求住院。急诊科首诊医师希望患者住院。普外科主治医师汇报，普外科副主任医师建议立即行逆行尿路造影，见造影剂进入盆腔，部分进入结肠，证实存在结肠-尿道瘘。18第十八页，共三十四页。19第十九页，共三十四页。20第二十页，共三十四页。21第二十一页，共三十四页。明确诊断后收住普外科。家属拒绝手术，保守治疗两周，病情逐渐(zhújiàn)恶化，最终放弃治疗，自动出院。22第二十二页，共三十四页。放射性粒子(lìzǐ)膀胱癌的治疗以手术为主，放、化疗为辅。对于膀胱癌术后复发侵及盆腔者可行(kěxíng)放射性粒子植入治疗，碘125粒子是其中最常用的一种。23第二十三页，共三十四页。通常在CT引导下，根据三维立体治疗计划将放射性粒子植入肿瘤或受肿瘤侵犯的组织中，包括肿瘤可能经淋巴扩散的组织。通过粒子微型放射源持续放出的低能量X射线及γ射线连续不间断地作用于肿瘤，使进入活跃期的肿瘤细胞被抑制和杀灭，从而使局部肿瘤得到有效(yǒuxiào)控制。24第二十四页，共三十四页。但是，放射性粒子是一把双刃剑，在抑制和杀灭肿瘤细胞的同时，有可能对附近的正常组织造成损伤。该患者盆腔碘125放射性粒子植入治疗(zhìliáo)2周后出现结肠瘘，考虑可能与粒子植入治疗(zhìliáo)有关（不排除肿瘤晚期侵犯肠壁造成肠瘘可能）。25第二十五页，共三十四页。结肠(jiécháng)瘘结肠损伤(sǔnshāng)或肿瘤行结肠修补或肠切除吻合术后，发生吻合口裂开、漏液，多发生在术后4～5d，术后开始腹痛较轻，后又出现持续腹痛加重，伴腹膜刺激征、发热，血象明显升高，此...
