脑干梗死(ɡěnɡsǐ)沧州市人民医院神经内一科日期(rìqī):2013年06月第一页，共二十五页。病历(bìnglì)摘要患者2小时前睡中午觉起床时感到眩晕，视物旋转，恶心、呕吐1次，为胃内容物，量较大，呕吐物非咖啡色，非喷射性。不敢睁眼，当地社区医师(yīshī)给予测血压160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，卧床休息，半小时前患者头晕恶心呕吐症状再次加重，并出现左侧肢体活动无力，言语不利，急诊来院，以“脑干梗死”收入院。沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第二页，共二十五页。患者一般(yībān)情况(xìngbié)•：男，年龄72岁，职业：退休干部性别沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第三页，共二十五页。主诉(zhǔsù)：(tóuyūn)•恶心呕吐2小时，加重伴左侧肢体活动无力、言语不利半小时。头晕沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第四页，共二十五页。现病史(bìnɡshǐ)：•患者2小时前睡中午觉起床时感到眩晕，视物旋转，恶心、呕吐1次，为胃内容物，量较大，呕吐物非咖啡色，非喷射性。不敢睁眼，无视物成双，无耳鸣、耳聋，无口角(kǒujiǎo)歪斜，无四肢活动无力，无大小便失禁症状。当地社区医师给予测血压160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，卧床休息，半小时前患者头晕恶心呕吐症状再次加重，并出现左侧肢体活动无力，言语不利，视物成双，急诊来院，以“脑干梗死”收入院。•入院后，进食呛咳，精神差，大便未解，小便正常沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第五页，共二十五页。既往(jìwǎnɡ)史•患者既往脑梗死病史10年，未遗留明显后遗症，•冠心病病史3年，偶发心绞痛，平时口服硝酸异山梨酯10mgTID治疗，高血压病史20年，血压最高200/100mmHg，血压控制尚可，具体用药史不详。发现糖尿病病史5年，平时空腹血糖(xuètáng)控制在7-8毫摩尔每升左右，餐后血糖不详，口服二甲双胍、消渴丸治疗。否认肝炎结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第六页，共二十五页。个人(gèrén)史(yǐnjiǔ)•嗜好。生于原籍，久居河北，未到过牧区疫区，生活规律，吸烟史30年，平均每日1包左右，无饮酒沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第七页，共二十五页。家族史(fùmǔ)•均有高血压、脑梗死病史父母沧州市人民医院(yīyuàn)神经内一科第八页，共二十五页。神经系统(shénjīngxìtǒng)查体•BP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，定向力、计算力、自制力正常，双侧眼球眼球各方向活动自如，右视可见粗大水平眼震，无复视，两侧瞳孔正大等圆，直径(zhíjìng)2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，伸舌居中，颈软，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体浅感觉减退，四肢深感觉正常，左侧上肢指鼻试验不合作，左侧下肢跟膝胫试验不合作，左侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分：16分,ESSEN评分：6分。沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第九页，共二十五页。实验室检查(jiǎnchá)•血脂：CHO5.66mmol/l，TG1.15mmol/l，apoA11.28g/l，apoB0.85g/l，HDL-C1.15mmol/l，LDL-C2.99mmol/l。(xuètáng)•：8mmol/l。血糖•血同型半胱氨酸测定：14umol/l.沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第十页，共二十五页。•凝血四项：正常。(cèdìng)•、血沉、C反应蛋白正常。血液生化：肝功能、肾功能、心肌酶测定•血常规：正常。•尿常规：正常。•便常规：正常。沧州市人民(rénmín)医院神经内一科第十一页，共二十五页。电生理(shēnglǐ)检查(shǎoliàng)•棘波。脑电图：枕叶散在少量心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T低平。•沧州市人民医院(yīyuàn)神经内一科第十二页，共二十五页。影像学检查(jiǎnchá)•头颅ct:未见异常。(jīdǐ)•动脉远端1/3处动脉闭塞。头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底沧州市人民医院(yīyuàn)神经内一科第十三页，共二十五页。入院(rùyuàn)诊断•脑干梗死(ɡěnɡsǐ)高血压病3级，极高危••2型糖尿病•冠心病沧州市人民医院(yīyuàn)神经内一科第十四页，共二十五页。诊断(zhěnduàn)依据(tóulú)•DWI及MRA:右侧桥脑...
