抗菌药合理应用的难点(nádiǎn)和点评复旦大学(fùdàndàxué)华山医院传染病科抗生素研究所张永信第一页，共七十五页。浪费卫生资源(zīyuán)，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生第二页，共七十五页。主要地区14所教学医院(yīyuàn)收集43670株KB法药敏，CLSI2009版判断结果G＋29%,G-71%•汪复等.中国感染与化疗(huàliáo)杂志2010第三页，共七十五页。感染(gǎnrǎn)变化G-(71%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加(zēngjiā)葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱…)G＋(29％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加第四页，共七十五页。第五页，共七十五页。葡萄球菌感染的药物(yàowù)选择不产酶首选可选产酶耐甲氧西林青G红、林可、一代头孢耐酶青红、一代头孢、万古(wànɡǔ)(MRSA,MRSE)替考拉宁、夫西地酸万古SMZ-TMP、利奈唑胺VRS去甲万利福平(合用),磷古利奈唑胺第六页，共七十五页。•中国(zhōnɡɡuó)产ESBLs菌耐药问题形式严峻•200856.2%,43.6%•200956.5%,41.4%•导致耐药增长原因(yuányīn):大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头第七页，共七十五页。大肠杆菌56.5%肺杆41.4%奇异(qíyì)变形16.0%第八页，共七十五页。第九页，共七十五页。碳青霉烯类酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）头霉素类三、四代(sìdài)头孢不确切(gǎnrǎn)第十页，共七十五页。40%40.1%35%32.20%33.70%33.60%30%30%25.60%25.10%28%23%25%23.60%28.60%20%15%10%5%19911992199319941995199619971998199920002008革兰阴性(yīnxìng)5杆70菌2(株6数50)251525089480555157101939597251160625184非发酵(fājiào)菌(株1数46)116321215117113691661202830283273390510319汪复，等.中国抗感染化疗杂志.第十一页，共七十五页。•抗菌药的适应(shìyìng)证治疗性用药预防性用药（内、外科）•针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种•科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药•特殊（生理、病理状态）人群的用药•落实药事管理措施第十二页，共七十五页。2004年颁布《抗菌药物临床应用(yìngyòng)指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施•把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容•建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考•通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作•组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训•出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件•卫生部办公厅发布[2008]48号[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药•点评。2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度(xìzhì)第十三页，共七十五页。致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学、具体可操作细则相关规定不全统一不公正的社会(shèhuì)压力第十四页，共七十五页。确诊率低门诊≤10%病房≤20%污染率高难定致病菌？污染菌？缺乏质控敏感？耐药？耐药动态(dòngtài)资料与实际不全符合第十五页，共七十五页。1.1收集标本(biāoběn)送培养测药敏﹡规范﹡必要时涂片染色﹡标准化微生物实验室第十六页，共七十五页。清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片(túpiàn)见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌第十七页，共七十五页。痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体(kàngtǐ)检测结合直接涂片镜检脑脊液或瘀斑刺破液涂片第十八页，共七十五页。1.2依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便…性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓(huànóng)链、类杆菌特殊症候群第十九页，共七十五页。外毒素（蛋白质、多肽(duōtài)）发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪大、兴奋等）血象：WBC增高，中性↑特殊性表现不同于...
