2022年医学专题—.病例分享-李菲菲.pptx

病例(bìnglì)分享郑大一附院ICU孙荣青李菲菲第一页，共二十七页。病情(bìngqíng)介绍患者，男，47岁，于2011-8-21日入院主诉：外伤后意识障碍一天。查体：嗜睡，瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力差，双侧巴氏征阳性。既往史：高血压史20年，糖尿病史12年，平时皮下注射胰岛素，血糖控制7-9mmol/LCT：脑挫裂伤，左侧脑出血(chūxiě)，蛛网膜下腔出血(chūxiě)，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。第二页，共二十七页。病情介绍-(jièshào)实验室检查血常规：WBC14.2109/L，RBC3.5109/L,HB103g/L,PLT175109/L,中性(zhōngxìng)88%肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15μmol/L。肾功能：BUN8.6mmol/L,CR104.9μmol/L凝血功能：PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L血糖：19mmol/L第三页，共二十七页。病情介绍----(jièshào)诊断入院(rùyuàn)及入ICU诊断：1.多发伤：脑挫裂伤蛛网膜下腔出血肺挫裂伤双侧肋骨骨折2.2型糖尿病3.高血压3级极高危第四页，共二十七页。第一阶段治疗(1)(zhìliáo)（8-21至8-23）入院后给予脱水降颅压，营养神经保护脑细胞治疗。抗感染，止咳化痰，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡。稳定血糖血压(xuèyā)及生命体征。对营养状态评估，制定营养方案。第五页，共二十七页。入院时为患者进行营养风险筛查A.营养初步评定：通过4(yíngyǎng)风个问险题筛来查评（估有N否RSNR2、00程2度）、营养支持及预后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态(zhuàngtài)评分。本患者入院时应归属：患者有严重疾病，接受ICU治疗(zhìliáo)，进入步骤B。6第六页，共二十七页。B.营养(yíngyǎng)筛选复筛表(N-2)营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）正常营养状态轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着3个月体重丢失>5%中度（2分）急性的并发症肝硬化在之前的一周中摄入量为COPD长期血透糖尿重度（3分）病肿瘤正常的50%—75%大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差头部损伤骨髓移植在之前的一周中摄入量为ICU病人正常的25%-50%重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入院时营养状态总分=0+3+0=3分7第七页，共二十七页。营养(yíngyǎng)状态评分结果与营养风险的关系（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养(yíngyǎng)不良或有营养(yíngyǎng)风险，即应该使用营养(yíngyǎng)支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现(fāxiàn)本例患者存在营养风险（总分=3分），需及时进行营养支持治疗8第八页，共二十七页。第一阶段治疗(zhìliáo)（2）急性期目标量为20-25kcal/kg.d，患者70kg，应给予(jǐyǔ)1400-1750kcal。给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂1.5kcal/ml能全力500ml/d，白普力500ml/d。24小时匀速鼻饲。血糖波动14.9—21.2mmol/L，胰岛素用量较大。血压波动140-190/90-105mmHg，硝普钠及乌拉地尔同时泵入。第九页，共二十七页。第二阶段治疗(zhìliáo)更换肠内营养制剂(zhìjì)康全力2000ml鼻饲：血糖控制良好，胰岛素用量减少。血糖稳定后血压渐平稳，硝普钠及乌拉地尔逐渐减量至停用，改为口服厄贝沙坦。第十页，共二十七页。血糖(xuètáng)波动血糖（mmol/L）252015105能全力康全力50ml/L60ml/L80ml/L100ml/L012:006:0022:0010:0018:0...