《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读卫生部医管司第一页，共五十四页。1医院评审标准起草(qǐcǎo)思路2准确解读评审(pínɡshěn)标准3评审(pínɡshěn)工作需关注的问题第二页，共五十四页。卫生部医管司第一部分卫生部医管司(qǐcǎo)第三页，共五十四页。医院评审标准起草思路2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作•2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见•(zhēngqiú)稿）》意见的函】2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】•2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则•第四页，共五十四页。卫生部医管司医院评审标准起草思路本细则共设置773节378条标准与监测指标。•章67节3条636款“★为“核心条款，共48项。•第一章至第六章共42标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带””第七章共节6条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标•(yīliáo)63的监测与追踪评价。第五页，共五十四页。卫生部医管司第一章至第六章各章节的条款(tiáokuǎn)分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性4第二章医院服务631335第三章患者安全4第四章医疗质量安全管理与持续改进8333827第五章护理管理与质量持续改进1025262第六章医院管理6合计2716337948卫生部医管司53053116010767342636第六页，共五十四页。医院评审标准起草思路引入现代医院管理理念和方法•“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念•以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展•评审方式上的巨大变化•多渠道、多维度采集信息•病案首页•(bùliáng)•事件信息行政、保险、司法、信访等途径获取不良卫生行政部门日常监管信息•追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系•第七页，共五十四页。卫生部医管司(biāozhǔn)“以人为本、以病人为中心”•的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款•对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款•强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全•(yǒnghéng)加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等•第八页，共五十四页。卫生部医管司医院评审标准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。•医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性•(tōngguò)•有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。通过引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯•侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性•强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）•第九页，共五十四页。卫生部医管司医院评审标准起草思路每条标准判定运用PDCA•质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效•(chéngxiào)B-良好：有监管、检查结果•合格：能有效执行•C-不合格：仅有制度、规章、流程•D-E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目•第十页，共五十四页。卫生部医管司标准(biāozhǔn)条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进有监管有机制仅有制度或规章或流程，未且有成效有结果且能有效执行执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无第十一页，共五十四页。卫生部医管司第一章至第六章获得通过(tōngguò)的要求第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目项目类别C级B级A级C级B级A级或7分或10分或5分或7分或10分或5分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等(jiǎděnɡ)、乙等、不合格。卫生部医管司第十二页，共五十四页。医院评审标准起草思路三级甲等医院需要达标(dábiāo)情况示意图五20%A标准十条（20%）核...
