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2022年医学专题—《安徽省病案质量评定标准》.doc

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附件:?安徽省病案质量评定标准?包括:门〔急〕诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。一、病案质量评级及评分规那么:〔一〕门〔急〕诊病历质量评定标准总分10分,质控结果≥8分为合格病历。〔二〕住院病案质量评定标准1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选:对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分100分,质控结果≥90分为甲级病历;大于75分且小于90分为乙级病历;≤75分为丙级病历。一份病历中存在3项及以上乙级病历条款者那么评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历,丙级病历为不合格病历。4.运行病历总分值90分〔减除首页及根本要求各5分〕,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。5.每一书写工程内扣分采取累加计分方法,扣分最多不超过本工程的标准分值。〔三〕病历评级条款〔四〕住院护理文书质量评定标准总分100分,质控结果≥90分为甲级病历;大于75分且小于90分为乙级病历;≤75分为丙级病历。二、病案质量评级标准及评分细那么〔一〕病历质量评级条款丙级病历18条:1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误;2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写;3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写;4、输血〔包括备血〕病历缺输血前常规检查报告单〔应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查工程〕;5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录〔须另页书写〕;6、缺手术记录或未在术后24小时内完成;7、缺植入性医疗器械使用知情同意书〔含条形码〕;8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录〔术者实施的局麻手术除外〕;9、缺手术风险评估记录、缺手术平安核查记录;10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录;11、缺体温单、缺医嘱单〔包括长期医嘱和临时医嘱〕、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单;12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查〔治疗〕等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书;13、具有完全民事行为能力的患者,非患者本人签署知情同意书,病历中缺授权委托书;14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内,病人离院前完成;15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成;16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成;17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误;18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。乙级病历16条:1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记〔患者放弃抢救除外〕2、缺转科记录〔包括出科记录、入科记录〕;3、缺阶段小结;4、缺有创诊疗操作记录;5、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录;6、病危〔重〕患者缺病危〔重〕通知书〔注:同一住院过程中,病危改为病重必须有医嘱,无需重新下达病重通知书给患方,反之,如病重改为病危,既要有医嘱,同时必须下达病危通知书患方〕;7、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录;8、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录;9、有会诊医嘱缺会诊单〔包括会诊单缺会诊内容〕;10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处〔科〕审批报告单;11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处〔科〕审批报告单;12、缺术后首次病程记录,要求由参加手术的医师术后即时完成;13、死亡病历中缺居民死亡医学证明书〔第一联-1〕;14、死亡病历中患者死亡时间记录不一致〔临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致〕;15、知情同意书非患者本人签名,但与授权委托书的被授权人签名不一致;16、手写纸质病历医嘱单,如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同,可以上下封口签名,中间以“〃〞标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“〃〞标识,均定为“乙级〞。〔二〕...

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