第十章其他疾病相关性脑病第十二节癌性脑病恶性肿瘤引起的神经并发症并非罕见，例如由于原发癌或转移癌直接侵犯神经系统的某些部位而出现相应的症状；或由于接受放射治疗或化学疗法造成神经组织的迟发性坏死，由于抗癌药物引起的神经损害等。但“癌性脑病”（Cancerencephalopathy，CE）的概念并非指上述原因引起的神经病变，而是由于恶性肿瘤的远隔影响造成，甚至在原发恶性肿瘤被发现前数年已经出现某些神经症状。而且，恶性肿瘤的远隔影响决非仅表现为“脑病”，而常常累及周围神经，神经肌肉接头、肌肉、大脑、脑干、小脑和脊髓，甚至视网膜等。因此，“癌性脑病”的概念应该是指肿瘤的非转移性神经系统综合征，或称为“神经系统副肿瘤综合征”(Paraneoplasticsyndromeofnervoussystem)。在全身癌肿尚未被发现，以神经系统损害为首发症状时，极易误诊和漏诊。本病临床症状的发生和严重程度与体内原发癌症的大小和生长速度无关，但与受损的部位和程度有关。症状具有特征性，主要侵犯神经系统的某一部位，同时伴有其他部分轻度受侵的症状；神经肌肉病变，病情发展快，病程＜6个月，全身状况差，且神经系统症状和体征不能以单一病灶解释；神经系统损害不符合原发性神经病变规律；CSF蛋白及免疫球蛋白升高者；亚急性小脑变性若突然起病，进行性加重数周、数月，约50％的病人可能为副肿瘤综合征，此时应仔细寻找肿瘤；某些神经系统病变常与肿瘤相关，如肌无力综合征，有半数以上的患者与肿瘤相关。出现上述病情者，要想到此病的可能，进行全身多系统排查。【流性病学】国内报道平均发病年龄是48岁，男性占69.2％，女性占30.8％。癌性脑病出现明显的临床症状可发生在肿瘤发现之前、之后或与之同时发生。3.8％患者在发现肿瘤后才出现神经症状，96.2％在出现脑病症状后才发现肿瘤。诊断癌性脑病时，26.9％肿瘤已出现转移。肿瘤患者的发病率约为1％～6％，以1第十章其他疾病相关性脑病肺癌最常见（16％），再依次为卵巢癌（11％）、乳腺癌（4％），胃癌、前列腺癌，结肠癌，食道癌、血液系统肿瘤等也可发生。【病因】体内与神经系统远隔原发癌肿存在。【发病机理】发病机理尚未阐明，有关癌性脑病发病机理曾有3种假说。1．肿瘤分泌神经毒素如甲状旁腺激素样肽类，白介素-6，肿瘤坏死因子等导致恶病质和神经肌肉病变。2．肿瘤和神经元竞争基本物质如微量元素，一般恶性肿瘤患者均有营养障碍并因此引起B族维生素等缺乏，肿瘤细胞代谢产生的毒性物质和神经组织代谢的某种酶有对抗作用，以致于影响神经组织的功能，导致神经营养障碍。3．自体免疫学说此假说认为在正常情况下，仅在神经系统表达的蛋白质也在肿瘤表达，机体对肿瘤产生免疫反应同时，由于免疫交叉反应，对神经系统也造成损害，由体液免疫所引起，肿瘤细胞作为始动抗原，诱发机体产生高度特异性的抗体，此抗体在补体参与下抑制肿瘤细胞的生长，同时也导致宿主的神经系统的损害，即产生癌性脑病。另外肿瘤患者机体免疫功能低下，容易继发病毒感染。【病理】癌性脑病病理变化差异很大。可以累及神经系统一部分或多水平或整个系统，也可仅累及单一细胞类型，如癌性脑病小脑萎缩中小脑浦肯野细胞丧失，而神经系统其他部位几乎没有病理变化，小脑本身也无明确的炎性反应和细胞漏出。相反，癌性脑病性脑脊髓炎不仅有广泛的神经元破坏（包括浦肯野细胞），而且中枢神经系统还存在明显的炎症、神经元内抗体沉积。有些癌性脑病的患者，特别是眼肌阵挛性肌阵挛者（opsoclonusmyoclonus），尸检可能证实脑部通过omnipause神经元（引起斜视肌阵挛opsoclonus）部位完全正常。电子显微镜观察发现，Lambert-Eaton肌无力综合征患者的突触前神经肌肉接头存在抗电压门控钙离子通道抗体结合。提示癌性脑病可能均涉及免疫介导，但损害部位和确切机制存在很大差别。癌性脑病靶抗原在动物实验中并未2第十章其他疾病相关性脑病证实抗体病理作用。神经元存在major-histocompatibility-complex(MHC)classⅠ和Ⅱ抗原提呈分子表达，支持Ｔ细胞辨认细胞内抗原，作为MHC肽复合物提呈，然后杀死神经元的可能性。中枢神经系统内存在抗原特异性Ｔ细胞支持这一假说...
