急腹症临床诊断(zhěnduàn)思维及程序DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen普外二科韩杰第一页，共五十六页。急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样(duōyànɡ)，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费第二页，共五十六页。何谓急腹症？急腹症与急性(jíxìng)腹痛的区别——急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序第三页，共五十六页。急腹症是一组以急性腹痛（acuteabdomen）为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》第6版“……急性腹痛根据治疗方法(fāngfǎ)的不同，分为内科(性dìn和gyì外)科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编第四页，共五十六页。腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：(fùtònɡ)肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫(yāpò)、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血第五页，共五十六页。痛刺激痛觉神经末梢Α-δ纤维（肌肉、皮肤）C纤维（肌肉、腹腔(fùqiāng)内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。第六页，共五十六页。腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定C纤维位较准确。放射（感应(gǎnyìng)、反脊髓后角背角细胞射、牵涉性）痛Α-δ纤维第七页，共五十六页。内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛(téngtòng)多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。第八页，共五十六页。急性腹痛临床分类炎症性腹部病变穿孔性梗阻性内脏破裂腹外病变缺血性内科(nèikē)（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变第九页，共五十六页。遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分(guò〃fèn)依赖复杂的检查。病史(zhěnduàn)体格检查辅助检查综合分析第十页，共五十六页。腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质(xìngzhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史(bìnɡshǐ)第十一页，共五十六页。腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/(fùnǚ)男性工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……(zhěnduàn)急腹症的诊断——第十二页，共五十六页。腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛(yǐntòng)：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）(zhěnduàn)急腹症的诊断——第十三页，共五十六页。腹痛程度相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜...
