一例贲门癌术后营养支持治疗(zhìliáo)心得重症医学科许俊第一页，共三十二页。病情介绍(jièshào)•患者：徐某某，男性，68岁，于14-04-19入院•主诉：因“进食后梗阻不适(bùshì)一年余”•查体：腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛第二页，共三十二页。体格检查•T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg•神志清楚，心肺未及异常(yìcháng)•腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛•胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌•入院(rùyuàn)诊断：贲门癌第三页，共三十二页。手术(shǒushù)治疗4月23日（入院第4天）全麻下行“贲门癌根治术（全胃切除术）+空肠营养管置入”术后顺利撤机拔管术后予“头孢匹胺”预防(yùfáng)感染、静脉营养第四页，共三十二页。术后第一天：发热(fārè)T38.6℃，呼吸平稳肠鸣音有恢复，约1-2次/分，短促(duǎncù)尿量2100ml/24h腹腔引流180ml/24h，血性液体血常规：WBC3.25109/L，N75.8%，HB95g/L----外科医生考虑术后热第五页，共三十二页。术后第二天：呼吸(hūxī)急促、尿少•持续发热，T最高达38.8℃•心率110次/分，呼吸急促，吸氧4L/min，SpO290%•腹部较前膨隆深压痛，肠鸣音弱，腹腔引流淡血性，量不多•尿量减少，<30ml/h，BUN19mmol/L，SCr306umol/L•血常规：WBC2.86109/L，N80.54%，HB101g/L，PLT76109/L。----未引起(yǐnqǐ)外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹水培养第六页，共三十二页。术后第三天：血压(xuèyā)下降，呼吸窘迫•血压下降，最低时85/58mmHg，心率120次/分，体温(tǐwēn)38.9℃，•张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧8L/min下，SpO285%，两肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，•腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失•血常规：WBC15.7109/L，N88.75%，HB92g/L，PLT72109/L•动脉血气分析PH7.34，PCO234mmHg，PO266mmHg，BE-7.2mmol/L，K5.4mmol/L，Na140mmol/L，Lac4.9mmol/L。转入ICU----第七页，共三十二页。•转入(zhuǎnrù)ICU诊断：1、ARDS2、感染性休克3、吻合口瘘？腹腔感染？4、贲门癌根治术后第八页，共三十二页。转入(zhuǎnrù)ICU后的处理1.液体复苏：根据EGDT治疗指南积极扩容、补充人血白蛋白（20-25g/d）2.血管活性药物：去甲肾上腺（0.4-0.6ug/kg.min）；3.血流动力学监测：CVP8mmHg，ScvO260%；4.气管插管，机械(jīxiè)通气：PCV，FiO245%，PEEP5.0cmH2O5.腹腔压力监测：IAP10mmHg；AGI评分6.抗感染：头孢他啶+左氧氟沙星1级7.营养支持与评估：TPN治疗；第九页，共三十二页。ICU治疗48(zhìliáo)小时后1、循环：去甲肾上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP75-85mmHg，CVP13mmHg；ScvO270%，Lac1.8mmol/L2、呼吸：氧合指数200mmHg，体温38.2-38.6℃3、血常规：WBC13.8109/L，N85.43%，HB92g/L，PLT82109/L4、肾脏：尿量仍小于30ml/h，肾功能BUN22.2mmol/L，Cr238umol/L5、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养“聚团场球菌”，腹水常规见植物纤维(zhíwùxiānwéi)及食物残渣；吞钡X片提示“右侧胸腔、膈下、右上腹部可见造影剂”，腹胀，IAP16mmHgAGI----证实为吻合口瘘评分3级第十页，共三十二页。进一步治疗(zhìliáo)方案1、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、肾脏(shènzàng)替代治疗：CRRT4、气管切开，送检痰培养胸腔引流5、“生大黄、莫沙必利”鼻饲并灌肠第十一页，共三十二页。术后第五天（ICU治疗(zhìliáo)48小时）营养状态422.5.60.6112759212318.89251.1400.23血清白蛋白前蛋白血脂胆固醇胆碱酯酶第十二页，共三十二页。患者目前的营养状态(zhuàngtài)应该需要营养支持肠内营养？静脉营养？需要营养(yíngyǎng)支持吗？时机？如何实施营养支持？我们经历了什么？最终结果怎样？第十三页，共三十二页。EF,enteralfeeding，肠内喂养(wèiyǎng)。EN,enteralnutrition，肠内营养。PN,parenteralnutrition,肠外营养。第十四页，共三十二页。AGI分级(fēnjí)和早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AG...
