湘雅医院急诊科周利平第一页，共三十六页。患者(huànzhě)，(男)，年龄(80)岁因左足疼痛1(téngtòng)年，加重7天于2012年4月15日入院现病史•患者于2011年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物与止痛药，症状有反复，近7天疼痛加重入我院。第二页，共三十六页。既往(jìwǎnɡ)史•曾经先后(xiānhòu)行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往(jìwǎnɡ)用药•秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征•无第三页，共三十六页。既往(jìwǎnɡ)史•曾经(céngjīng)先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往(jìwǎnɡ)用药•秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征•无第四页，共三十六页。诊断(zhěnduàn)：1，痛风2，血小板增多症诊断(zhěnduàn)要点547umol/L•血尿酸：•血常规：WBC：6.7x109,RBC112X1012,Pt617X109•X线：双侧第1跖趾关节改变(gǎibiàn)，考虑为痛风第五页，共三十六页。•诊疗措施•进一步检查1,降尿酸骨髓穿刺明2,止痛(zhǐtònɡ确确血小板升高原因(yuá)nyīn)为原发性血小板增多3,抗血小板症聚集第六页，共三十六页。•患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。•4月21日同一病房住进一65岁老年CAP患者。•4月25日开始感低热，T38.5°C，胸闷，伴咳嗽(késòu)，白色粘痰。体查(tǐchá)：•T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。第七页，共三十六页。(z(zhhěěnndduuàànn))•补充诊断：补充诊断：肺栓塞？肺栓塞？医院医获院获得性得肺性炎肺炎(HA(HPAP))•检查(jiǎnchá)•D二聚体•痰涂片加痰培养：•胸部CT及肺动脉CT第八页，共三十六页。4月26日CT右肺中叶，左肺上(s叶hànɡyè)，双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液•第九页，共三十六页。(z(zuuìhìhòòuu))•最后诊断：最后诊断：医院获得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎（HAP）双侧胸腔积液双侧胸腔积液•符合(fúhé)HAP诊断依据：入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染第十页，共三十六页。(fāshēng)(fāshēng)早发性的HAP:为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起早发性的HAP:为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致—较CAP更加难以治疗—的致病菌更易对抗生素耐药相对于CAP第十一页，共三十六页。•与同病房老年CAP交叉感染吗？可能(kěn•早发性HAP吗？否éng)•迟发性HAP吗？是第十二页，共三十六页。•患者高龄•既往多次手术(shǒushù)史，基础情况差•现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低•混合感染，耐药菌多见是老年HAP另一个特点第十三页，共三十六页。可能抗生素如何选择？•与同病房老年CAP病•医院获得性肺炎细菌谱吗？肺炎克雷伯菌原学同源吗？肺炎链球菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、金葡菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感(liúɡǎn)嗜血杆菌、金葡菌第十四页，共三十六页。目标抗感染治疗？目标抗感染治疗？••经验抗感染治疗？参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物(yào((jijǎiǎnncchháá))wù)治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏根据病原学检查结果选择适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间试验调整用药根据病原学检查结果选择适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间—Yes—NO—NO第十五页，共三十六页。(liǎojiě)•了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物经验早性期抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素第十六页，共三十六页。应具备抗菌谱广，全部覆盖(fùgài)主要病原体以下特点出色的药代动力学组织(zǔzhī)穿透力强，靶组织(z...
