济南第四人民医院(yīyuàn)李振作第一页，共二十九页。患者：男性，77岁，糖尿病病程10余年。(xuètáng)(xuètáng)患者10年前因出现口干、多饮、多尿等症状，当地医院查血糖高,口服降糖药治疗。2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治疗，当时体重74Kg，BMI:26.22kg/cm。出院后使用“诺和锐30，二甲双胍口服”降糖，平时空腹血糖在9-10mmol/L未,监测餐后血糖。2曾行冠脉支架植入术，有低血糖经历。25/3/25第二页，共二十九页。本次入院前情况年，高血压病病史5年。患者近一月感口干明显，乏力，胸闷，时有视物模糊。入院前一天门诊查空1腹3.血5糖mmol/。l入院前治疗方案：诺和3锐0早24u晚二甲双胍0.5一日两次(jìwǎnɡ)家族史有糖尿病病史。第三页，共二十九页。体格检查病例(bìnglì)资料Bp153/88mmHg，腰围106cm，体重79.5kg，身高168cm,BMI:28.17kg/cm2心肺无异常腹部膨隆，脂肪堆积颈动脉区未闻及血管杂音足背动脉搏动(bódòng)减弱第四页，共二十九页。辅助检查FBG11.5mmol/L、2hPG14.3mmol/L、HbA1c9.5%生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常，血脂：TC6.73mmol/L、TG3.62mmol/L、HDL0.79mmol/L、LDL3.12mmol/L尿常规：葡萄糖++,酮体（-），蛋白质（-）尿微量白蛋白：33mg/l(kōngfù)空腹C肽：1.8ng/l、餐后2小时C肽：2.6ng/l第五页，共二十九页。病例(bìnglì)资料辅助(fǔzhù)检查ECG:窦性心律。眼底照相：散在出血点；颈部及(xuèguǎn)心脏彩超：未见明显异常。第六页，共二十九页。2型糖尿病高脂血症高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)冠心病NoImage第七页，共二十九页。该老年患者，近2年使用胰岛素，体重各项指标控制不理想出现增加、高血压病，患者依从性尚可饮食能较好控制，运动量偏少，。，体型肥胖，伴有高脂血症，治疗要求(fāngbiàn)用药有效、简单、方便、安全、副作用少第八页，共二十九页。1.+方案：糖尿病教育、饮食控制、加强运动诺和锐302.二甲双胍•(jiāqiáng)•第九页，共二十九页。入院降糖治疗方案为：(èrjiǎ)诺和锐30R28u、晚皮下注射辅助降压降脂抗血小板聚集等存在问题：4.3mmol/1、胰岛素加量后体重增加第十页，共二十九页。胰岛素体重增加副作用胃肠道二甲双胍!低血糖症副作用磺脲类药物格列奈类药物!!!α-葡萄糖苷酶抑制剂!噻唑烷二酮类药物!!GLP-1受体激动剂!11!1、PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-452.NathanDM,etal.Dia第be十to一log页ia，.2共00二9;十52九:1页7-。30.3.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.生活方式干预如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗一线药物治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂生活二线药物治疗方胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂式干预三线药物治疗基础胰岛素/胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/每日1-2次预混胰岛素DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南.2013第十二页，共二十九页。如血糖(xuètáng)控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生二线药物治疗活α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂方式干三线药物治疗预基础胰岛素/α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类每日1-2次预混胰岛素/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物第十三页，共二十九页。20世纪70年代，Unger等提出胰岛素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受损的糖尿病双激素异常假说:(yìcháng)每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症胰岛素缺乏的情况下，如缺乏胰高血糖素，则不会出现内源性高血糖；而当内源性或外源性胰高血糖素存在时，不管此时的胰岛素水平如何，都会迅速出现高血糖近年来，越来越多的研究关注“α细胞、胰高血糖素和糖尿病...
