2022年医学专题—瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题.pptx

瘢痕子宫再次妊娠(rènshēn)经阴道分娩的相关问题安徽医科大学附属(fùshǔ)巢湖医院妇产科李波第一页，共二十九页。瘢痕子宫(zǐgōng)的定义产科既往剖宫产史妇科(fùkē)子宫肌瘤剔除史子宫穿孔史（人流术中）子宫破裂史剖宫产史是目前瘢痕子宫的主要原因第二页，共二十九页。关注瘢痕(bānhén)子宫再次妊娠阴道分娩问题原因全球化剖宫产率增加，瘢痕(bānhén)子宫再次妊娠问题无法回避瘢痕导致子宫肌层薄弱，瘢痕子宫再次妊娠风险不可忽视我国既往剖宫产率高，人口政策调整，瘢痕子宫再次妊娠需要特别关注和重视第三页，共二十九页。几个(jǐɡè)概念择期重复剖宫产TOLACERCSVBAC剖宫产术成功的剖后阴道试宫产术后产经阴道分娩第四页，共二十九页。国内外目前(mùqián)观点VBAC可行成功率60-机械引产成近期益处80%功率54-美国国立卫生研究院（NIH2010)远期益处69%美国妇产科医师协会(xiéhuì)产后出血需（ACOG2010)要输血的风住院时间短；加拿大妇产科医师协会（SOGC2005)险少于剖宫血栓性疾病英国皇家妇产科学院（RCOG2005）产；发生率低减少孕产妇前置胎盘、多次剖宫产胎盘植入、所造成远期胎盘早剥等的胎盘异常问题第五页，共二十九页。主要风险---子宫(zǐgōng)破裂900TOLAC子宫破裂发生率800778700600每10万孕妇500400所有孕妇325足月孕妇30020010001第六页，共二十九页。其他(qítā)风险比较计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险择期重复剖宫产术中邻近脏器(zānɡqì)损伤发生率远高于首次剖宫产第七页，共二十九页。增加TOLAC的风险(fēngxiǎn)因素多于一次的剖宫产史疑诊巨大儿进行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低子宫下段纵切口(qiēkǒu)剖宫产史有子宫破裂史的女性再次妊娠前次剖宫产指征出现第八页，共二十九页。增加TOLAC(zēngjiā)的风险因素子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者孕妇自身疾病妊娠合并症和并发症妊娠合并有：高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病有引产分娩禁忌（如前置胎盘、胎盘早剥）的患者不适宜TOLAC宫颈评分（孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关参考文献多数认为需要》4分）两次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合社会(shèhuì)因素（非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩）引产和催产方法第九页，共二十九页。引产和催产(cuīchǎn)方法催产素引产可能会增加子宫破裂的风险(fēngxiǎn)，应该谨慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破已有的研究表明：地诺前列酮（E2）引产会增加子宫破裂风险米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用于TOLAC机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但降低TOLAC成功率第十页，共二十九页。什么情况(qíngkuàng)下可行经阴道分娩？根据(gēnjù)ACOG剖宫产后阴道分娩指南，瘢痕子宫的孕妇经阴道分娩的适应症如下：前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2-4mm以上，无薄弱区无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重应小于4000g第十一页，共二十九页。什么(shénme)情况下可行经阴道分娩？前次(qiáncì)剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常胎死宫内或胎儿有严重畸形者有较好的医疗监护设备，能立即麻醉，具备随时手术、输血和抢救条件第十二页，共二十九页。Weiteins评分(píngfēn)，总分12分，》8分试产成功率高4分•Bishop评分》4分2分•剖宫产前后有阴道分娩史6分•前次手术指征：臀位、双胎、妊娠期高血压5分•前次手术指征：前置胎盘...