第十章感染性心内膜炎Infectiveendocarditis（IE）•定义：微生物(shēngwù)感染心脏内膜面，伴赘生物(shēngwù)形成。赘生物:大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。分类：•病因：细菌性，霉菌性，衣原体性，•立克次体性，病毒性•病程：急性：天~周，金黄色葡萄球菌。••亚急性：周~月，草绿色链球菌。•自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎第一页，共五十页。发病(fābìng)机制一、亚急性有关因素（一）血流动力学因素器质性心脏病：心瓣膜病二尖瓣及主动脉瓣先心病室间隔缺损、PDA等赘生物形成常在低压腔一侧在压差小时(xiǎoshí)、血流缓慢时少见如心房颤动、心力衰竭第二页，共五十页。发病(fābìng)机制（二）非细菌性血栓性心内膜炎••是细菌定居瓣膜表面的重要因素心内膜内皮受损胶原纤维暴露血小板微血栓、纤维蛋白沉着非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物(shēngwù)）常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区第三页，共五十页。发病(fābìng)机制（三）暂时性菌血症循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上，IE即可发生口腔创伤----草绿色链球菌消化道和泌尿道创伤---肠球菌和G-皮肤和远离心脏部位感染(gǎnrǎn)---葡萄球菌第四页，共五十页。发病(fābìng)机制（四）细菌感染无菌性赘生物此取决于（1）菌血症的频度和细菌的数量（2）细菌的粘附(zhānfù)能力为什么草绿色链球菌在IE中最常见？第五页，共五十页。急性(jíxìng)IE发病机制•主要累及正常瓣膜尚不清楚。大致有如下特点：•循环中细菌量大、毒力强(xúnhuán)••高度侵袭性和粘附能力强•主动脉瓣常受累第六页，共五十页。病理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散转移性脓肿(yǐnqǐ)四、免疫系统激活引起：脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎及微血管炎第七页，共五十页。临床表现症状一、(zhèngzhuàng)：发热、寒战、出汗、厌食、疼痛、心力衰竭等。二、体征：心脏杂音。周围体征：瘀点．指甲下出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害。脾大。贫血：感染抑制骨髓。第八页，共五十页。周围(zhōuwéi)体征指甲(zhǐjia)下出血及淤点第九页，共五十页。并发症心脏(xīnzàng)：心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、心肌炎。动脉栓塞：左侧IE-体循环，右侧IE-肺循环。细菌性动脉瘤：主动脉、脑、内脏、肢体。转移性脓肿：肝、脾、骨骼、神经系统。神经系统：脑栓塞、脑动脉瘤、脑出血、脑脓肿等。肾脏：肾栓塞和肾梗死，肾炎，肾脓肿。第十页，共五十页。尿,血，血沉。常规检验：(xuèchén)补体等。免疫学检查：最重要方法血培养X线检查CT心电图超声心动图检出赘生物可助诊断第十一页，共五十页。诊断一、临床表现：发热伴心脏杂音，贫血，血尿，脾大，瘀点，出血，栓塞等。二、实验室检查：血培养阳性，Hb降低(jiàngdī)，WBC增高等。三、超声心动图：赘生物。第十二页，共五十页。鉴别诊断亚急性者需鉴别(jiànbié)于急性者需鉴别(jiànbié)于结核病败血症急性风湿热（金黄色葡萄球菌，系统性红斑性狼疮淋球菌,肺炎球菌,左房粘液瘤G-杆菌）第十三页，共五十页。治疗一、抗微生物药物治疗用药原则:早期，大剂量(jìliàng)，长疗程,静脉用药。1.经验性治疗急性：新青霉素加庆大霉素；亚急性：青霉素加庆大霉素。2.已知致病菌的治疗第十四页，共五十页。治疗二、外科治疗(zhìliáo)适应证：严重瓣膜返流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；反复大动脉栓塞，大的心内赘生物；主动脉瓣受累致房室阻滞；血培养持续阳性或反复复发。第十五页，共五十页。预后(yùhòu)：预防：口腔、上呼吸道手术或操作预防药物针对草绿色链球菌泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物针对肠球菌。第十六页，共五十页。Protheticvalveendocarditis早期：60天内，表皮(biǎopí)葡萄球菌、金葡菌等。急性。晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。亚急性。治疗：万古霉素加庆大霉素加利福平。第十七页，共五十页。静脉(jìngmài)药瘾者心内膜炎年轻(niánqīng)男性金葡菌，来源于皮肤正常三尖瓣急性转移性感染灶新青霉素加妥布霉素第十八页，共五十页。...
