系统(xìtǒng)整合课程心脏疾病(jíbìng)的外科治疗心脏瓣膜病，先天性心脏病SurgeryofHeartDiseasesHeartvalvedisease&congenitalheartdisease郭应强四川大学华西医院心脏大血管(xuèguǎn)外科Dept.Cardiovascularsurg.WestChinaHosp.SichuanUniversity第一页，共五十七页。心脏外科手术(shǒushù)的基础措施体外循环（Extracorporealcirculation/Cardiopulmonarybypass,CPB）保障外科手术视野无血洁净(jiéjìng)，同时保障心脏、肺和全身器官的基本灌注心肌保护第二页，共五十七页。体外循环的基本原理1812年,LeGallosis设想：“如果能用某种装置代替心脏(xīnzàng)，注射自然的或者动物的血液，即可成功地长期维持机体任何部分的存活”血液抗凝1916年Mclean发现肝素有抗凝作用；1936年纯化和毒理实验后应用于临床(línchuánɡ)动力驱动1925年德国Beck发明了滚压泵；1934年Debakey发明电动/手动滚压泵，沿用至今！1973年Biomedicus600型离心泵问世氧和二氧化碳交换1882年Schroder发明鼓泡氧合器1982年Medtronic公司推出中空纤维膜式氧合器第三页，共五十七页。心肌(xīnjī)保护心脏停搏液的组成(zǔchénɡ)PH5.5~7.0;以St.Thomas医院为代表的晶体(jīngtǐ)停搏液300~320mOsm/L稀释血停搏液富含能量底物的机体或血停搏液心脏停搏液的灌注方法顺行灌注——通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液逆行灌注通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液第四页，共五十七页。心脏外科手术(shǒushù)第五页，共五十七页。体外循环的提出(tíchū)和应用1934年Gibbon在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统(xìtǒng)！1937年Gibbon“实验性阻断肺动脉期间人工维持循环”——阻断猫肺动脉，体外循环转流维持3小时存活！！1951年Dennis在明尼苏达大学医院第一次人体体外循环治疗房间隔缺损！！！第一例：术中发现合并复杂畸形（房室共同通道）手术失败！！第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！！第六页，共五十七页。世界(shìjiè)上首例成功的心脏外科手术May6,1953MGH18yearsoldgirlwithASD！第七页，共五十七页。心脏(xīnzàng)瓣膜疾病的外科治疗SurgeryofHeartValveDiseases第八页，共五十七页。心脏瓣膜(bànmó)的解剖AnatomyPVAVMVAVTVMV第九页，共五十七页。概念(gàiniàn)Conception心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性(biànxìng)、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用(zuòyòng)使血液只能从一个方向流向另一个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜发生狭窄和(或),第十页，共五十七页。概念(gàiniàn)Conception风湿性心脏病Rheumaticvalvediseases风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半(yībàn)病人以往无明显风湿热病史。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。第十一页，共五十七页。二尖瓣狭窄【病理(bìnglǐ)生理】二尖瓣狭窄(xiázhǎi)左心室充盈(chōngyíng)受阻→心输量↓左房压力↑肺静脉压↑、肺毛细血管压↑肺水肿、呼吸困难肺小动脉痉挛肺动脉高压右心衰竭肺动脉瓣甚至三尖瓣功能性返流（肝大、下肢水肿）第十二页，共五十七页。二尖瓣狭窄【病理(bìnglǐ)生理】正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2。瓣口面积减少至2.0cm2时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度(zhōnɡdù)二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度二尖瓣狭窄——左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压力差明显增加以维持心输出量。但左房压力...
