肺保护性通气(tōngqì)策略在围术期应用3201陕西汉中医院(yīyuàn)麻醉科江婷婷2015,03/07第一页，共二十四页。呼吸机所致肺损伤(sǔnshāng)的种类Yourcompanyslogan第二页，共二十四页。机械通气相关(xiāngguān)肺损伤肺容积(róngjī)伤：主主要要与与过过大大的的吸吸气气末末肺肺容容积积对对肺肺泡泡上上皮皮和和血血管管内内皮皮的的过过度度牵牵拉拉有有关关。。气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺肺泡泡和和周周围围血血管管间间隙隙颚颚压压力力梯梯度度增增大大，，导导致致肺肺泡泡破破裂裂。。肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺肺损损伤伤病病人人呼呼气气末末容容积积过过低低时时，，肺肺泡泡和和终终末末气气道道的的周周期期性性开开闭闭可可致致肺肺表表面面活活性性物物质质大大量量损损失失，，加加重重肺肺不不张张和和肺肺水水肿肿。。同同时时，，由由于于病病变变的的不不均均一一性性，，在在局局部部的的扩扩张张肺肺泡泡和和萎萎陷陷肺肺泡泡之之间间产产生生很很强强的的剪剪切切力力也也可可引引起起严严重重的的肺肺损损伤伤。。生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或其它器官的损伤。Yourcompanyslogan第三页，共二十四页。1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别(fēnbié)以14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现；30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通气13－35min即出现肺泡腔内水增多。结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。Yourcompanyslogan第四页，共二十四页。Dreyfuss,etal.Highinflationpressurepulmonaryoedema:respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolumeandexpiratorypressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大VT或小VT行机械通气。小VT通气时通过限制胸壁活动来达到(dádào)高PIP。结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变化，小VT组未出现上述变化。Yourcompanyslogan第五页，共二十四页。Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤(sǔnshāng)肺泡壁、肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血管通透性增加。Yourcompanyslogan第六页，共二十四页。机械通气(tōngqì)参数设置的变迁VT气道压PEEP12~15ml/kg•30~35cmH2O•0~5cmH2O≤10ml/kg•≤30cmH2O•≤10cmH2O≤6ml/kg•≤20cmH2O•≤15cmH2O目前对健康肺的通气(tōngqì)参数设置仍无专家共识Yourcompanyslogan第七页，共二十四页。保护性肺通气(tōngqì)策略的三个里程碑第一个里程碑：PEEP的应用第二个里程碑：低潮气量，高PEEP,可允许性高碳酸血症第三个里程碑：肺开放(kāifàng)复张策略Yourcompanyslogan第八页，共二十四页。PEEP的应用(yìngyòng)PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是重要的保护性肺通气技术PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始(kāishǐ)扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力造成的肺损伤。Yourcompanyslogan第九页，共二十四页。PEEP的设置(shèzhì)无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、气道阻力、血流动力学等多个(duōɡè)指标对PEEP进行调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。最佳PEEP：一般在FiO2≤60%的条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。Yourcompanyslogan第十页，共二十四页。低潮气量以往呼吸机潮气量设置为大于8~10ml/kg,肺保护性通气将潮气量设为4·8ml/kg,或尽量(jǐnliàng)使平台压不超过30·35cmH2O。Yourcompanyslogan第十一页，共二十四页。允许(yǔnxǔ)高碳酸血症...
