保留(bǎoliú)神经的直肠癌根治术北京大学(běijīnɡdàxué)临床肿瘤学院顾晋第一页，共三十七页。ExtendedLymphadenectomy••TotalMesorectalExcision(TME)第二页，共三十七页。泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)功能障碍•性功能障碍••肛门括约肌失调第三页，共三十七页。PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)••AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第四页，共三十七页。•腹主动脉旁直肠中下段瘤直肠上动脉(dòngmài)侧方淋巴引流肠系膜下动脉直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结•第五页，共三十七页。•低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯(qīnfàn)高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁低位直肠癌•的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布第六页，共三十七页。•内脏神经分布内脏，心血管系和腺体分为感觉(gǎnjué)和运动神经内脏运动纤维植物神经•交感部---中枢位于胸腰植物神经副交感---中枢位于腰骶部植物神经第七页，共三十七页。粗大•位置固定，腹主动脉分叉处•呈网状联系•分叉后左右下腹神经(shénjīng)还有较大分支••射精功能第八页，共三十七页。细小，发自骶前孔2—4•在侧韧带处应注意细小丛状纤维•与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护•侧韧带附近尽量贴近(tiējìn)直肠侧壁••骨盆内脏神经司阴茎勃起第九页，共三十七页。第十页，共三十七页。第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。第十三页，共三十七页。第十四页，共三十七页。第十五页，共三十七页。•勃起(bóqǐ)（Erection)--骨盆内脏神经•射精（Ejaculation)--下腹神经第十六页，共三十七页。NVB极细纤维•与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行••共同镶嵌于致密(zhìmì)的纤维脂肪结缔组织中血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束（NVB）第十七页，共三十七页。•勃起(bóqǐ)•射精第十八页，共三十七页。第十九页，共三十七页。尿失禁•尿潴留•尿频••残余(cányú)尿---可测量第二十页，共三十七页。•Ⅰ型：全部保留自主神经（TPAN)•Ⅱ型：全部保留骨盆神经。切断(qiēduàn)交感神经（CPPN)•Ⅲ型：部分保留骨盆神经（PPPN)第二十一页，共三十七页。•Ⅰ型：全部保留自主神经•Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆(gǔpén)神经丛•Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛•IV型：完全切断骨盆神经第二十二页，共三十七页。•Age<60yrs,,male•(qīnfàn)I型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，•疑有淋巴结转移第二十三页，共三十七页。•III型：腹膜返折以下肿瘤(zhǒngliú)，疑有淋巴结转移（限于单侧）•IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移第二十四页，共三十七页。•EndorectalUltrasonography(EUS)•CT•BUS第二十五页，共三十七页。III型较易完成••III型仅保留单侧预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠••侧韧带以下(yǐxià)应注意第二十六页，共三十七页。•行术前及手术半年后进(jìnxíng)（术后6--12个月）•问卷形式•面谈•缺乏有效的生理指标PANP术后泌尿生殖功能的判断第二十七页，共三十七页。•(-）功能正常，无泌尿功能障碍•(cányú)(+)轻度功能障碍，尿频，残余尿<=50ml•(++)中度功能障碍，尿频，残余尿>50ml•(+++）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管第二十八页，共三十七页。•Assaystumormarker(CEA,CA19-9)•Liverultrasonographyevery3months•Abdominal-pelvicCTscans•Chestroentgenographyevery6-12months第二十九页，共三十七页。Mortya•306例PANP复发21%，多为DukesC期病人(guǎngfàn)•DukesA、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高第三十页，共三十七页。•泌尿功能低下30--70%•阳痿(yángwěi)18--34%•无射精19--59%第三十一页，共三十七页。•Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者(huànzhě)的泌尿及生殖功能得到保护第三十二页，共三十七页。5年生存80.9%，局部复发(fùfā)6.7%Hajo广泛淋巴结廓清术5年生存DukesB88%Saito术前放疗+PANPDukes...
