结核性腹膜炎中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化(xiāohuà)内科朱峰第一页，共二十六页。病因(bìngyīn)结核菌感染女性居多，可能与盆腔(pénqiāng)结核与内分泌有关。贫困、嗜酒和肝硬化者罹患侵犯途径：直接播散：输卵管、肠和肠系膜、脊柱血行播散：肺（仅6％）、骨、泌尿生殖系非典型分支杆菌第二页，共二十六页。病理(bìnglǐ)腹水(fùshuǐ)型：草黄、血性或乳糜性；可粘连、分隔或包裹干酪型：干酪坏死物质液化形成粘连分隔小房粘连型混合型：同时存在以上两种以上类型最常见为腹水型和粘连型第三页，共二十六页。临床表现(jiéhé)起病缓慢，部分病人可无自觉症状发热：往往同时有结核中毒症状腹痛：多提示有粘连或合并肠结核，造成肠腔狭窄或梗阻腹胀：多提示有腹水，也可因胀气所致腹泻与便秘：腹泻多见，提示肠功能紊乱其他：腹膜外结核相应表现第四页，共二十六页。体征腹块；多提示粘连包裹(bāoguǒ)大网膜或肠袢；包裹(bāoguǒ)性积液腹部压痛腹部膨隆腹壁揉面感：无特异性第五页，共二十六页。实验室检查(jiǎnchá)血象：贫血、合并感染时白细胞升高血沉增快PPD：仅30％阳性且意义不大(zhēnduì)分支杆菌细胞壁的抗体，意义不大抗结核抗体：针对结核PCR：假阳性率高且无法说明目前结核活动第六页，共二十六页。辅助(fǔzhù)检查腹水：非门脉高压性腹水（白蛋白梯度）比重(bǐzhòng)大于1.018，Rivalta(+)时有真性乳糜腹水：腹水中甘油三酯高，多为结核造成淋巴管阻塞所致白细胞总数不太高，以淋巴细胞为主抗酸杆菌阳性：但阳性率低ADA：多升高。为T淋巴细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应pH值：下降第七页，共二十六页。辅助(fǔzhù)检查腹腔镜：用于诊断困难的腹水且无粘连包裹时腹膜活检，阳性率较高同时可进行肝活检很难发现肠系膜淋巴结结核B超：主要用于判断(pànduàn)和定位腹水发现腹腔有无肿大的淋巴结和妇科结核第八页，共二十六页。辅助(fǔzhù)检查腹平片：发现钙化点；肠梗阻(jiéhé)(jiéhé)胸片：肺结核和胸膜结核消化道造影：肠结核CT：胸、腹、盆腔和脊柱结核；淋巴结结核第九页，共二十六页。第十页，共二十六页。第十一页，共二十六页。第十二页，共二十六页。第十三页，共二十六页。第十四页，共二十六页。第十五页，共二十六页。第十六页，共二十六页。第十七页，共二十六页。第十八页，共二十六页。第十九页，共二十六页。辅助(fǔzhù)检查结肠镜：发现(fāxiàn)回盲部肠结核双气囊小肠镜：发现小肠结核开腹探查第二十页，共二十六页。第二十一页，共二十六页。第二十二页，共二十六页。鉴别(jiànbié)诊断需与腹水型鉴别的疾病：恶性肿瘤：转移(zhuǎnyí)癌（肝癌和胃肠道肿瘤、卵巢肿瘤）、淋巴瘤和腹膜间皮瘤肝硬化：注意并存自身免疫病：如SLE代谢病：如淀粉样变癌抗原：血和腹水中的CA19-9、CA50和CA125第二十三页，共二十六页。鉴别(jiànbié)诊断需与粘连型和干酪型（小房型）鉴别的疾病粘连造成的腹部包块患者发病年轻、病程长而一般情况较好包块质地不太硬(biǎoxiàn)以急腹症为表现的结核性腹膜炎少见，多有肠结核造成梗阻第二十四页，共二十六页。治疗(zhìliáo)营养支持：高蛋白、高维生素饮食经口、肠内、肠外营养法抗结核药物：原则：联合、足量、长程、避免(bìmiǎn)副作用诊断性抗结核治疗：观察指标手术：探查或解决肠梗阻第二十五页，共二十六页。内容(nèiróng)总结结核性腹膜炎。女性(nǚxìng)居多，可能与盆腔结核与内分泌有关。直接播散：输卵管、肠和肠系膜、脊柱。血行播散：肺（仅6％）、骨、泌尿生殖系。干酪型：干酪坏死物质液化形成粘连分隔小房。最常见为腹水型和粘连型。腹痛：多提示有粘连或合并肠结核，造成肠腔狭窄或梗阻。结核PCR：假阳性率高且无法说明目前结核活动。时有真性乳糜腹水：腹水中甘油三酯高，多为结核造成淋巴管阻塞所致。CT：胸、腹、盆腔和脊柱结核。经口、肠内、肠外营养法第二十六页，共二十六页。
