重型(zhòngxíng)肝炎感染内科(nèikē)邓国华周宝桐第一页，共二十七页。2000年病毒性肝炎(ɡānyán)的临床分型•急性肝炎（1）急性无黄胆型（2）急性黄胆型•（1）轻度（2）中度(zhōnɡdù)（3）重度慢性肝炎（1）急性（2）亚急性（3）慢性•重型肝炎•淤胆型肝炎•肝炎肝硬化第二页，共二十七页。重型(zhòngxíng)肝炎的概念(bìnglǐ)•基础是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低（<40%）以及不同程度的肝性脑病等。各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理•国外倾向于用急性肝功能衰竭（AHF）或亚急性肝衰（SHF）第三页，共二十七页。（一）病因(bìngyīn)•病毒性：HAV（2~10%）、HBV（28~74%）、HCV、HEV（4.5%），其它（黄热V、EBV、CMV、HSV等）•药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒(zhòngdú)，脓毒血症•缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润•代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝•自身免疫病第四页，共二十七页。（二）发病(fābìng)机制•免疫损伤•细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）•体液免疫：Th细胞分泌(fēnmì)细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体•化学物的直接肝细胞毒性•肝灌注不足第五页，共二十七页。临床(línchuánɡ)与病理特点•按发病经过不同，分为(jíxìng)•重型肝炎（发病14天内）急性•亚急性重型肝炎（发病15天-24周）•慢性重型肝炎•急性和亚急性重型肝炎无肝病基础；慢性重型肝炎在原有肝病基础上发生第六页，共二十七页。临床表现•黄疸：Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸•腹水：低蛋白、门脉高压、淋巴回流障碍、RAAS等•出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向•肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质（水溶性/脂溶性）蓄积•感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%）•其它(qítā)合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等第七页，共二十七页。肝性脑病机脑灌注制颅内压↑压↓脑血流↓Glial肿胀(zhǒngzhàng)脑无氧失调(shītiáo)代谢脑病：水溶性/脂溶性毒素(dúsù)[氨，芳香AA、Bil、中链FA]0ⅠⅡⅢⅣaⅣbⅣc脑死亡第八页，共二十七页。肝性脑病•(wěnluàn)第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。•第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。第九页，共二十七页。•(zhèn第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤chàn)；脑电图不正常。•第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。第十页，共二十七页。急性重型肝炎(ɡān—yán)临床特征•以黄疸型肝炎起病（发病14天内）•出现Ⅱ度以上肝性脑病•黄胆急剧加深（>10mg/dl）•有明显出血倾向（PTA<40%）•肝浊音界进行性缩小，可有肝臭•可发生(fāshēng)肝肾综合征等第十一页，共二十七页。急性重型肝炎—病理(bìnglǐ)特征•全小叶或多小叶坏死（面积>2/3）•肝窦极度扩张，伴广泛出血•小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润(jìnrùn)•网状支架未塌陷•残留的肝细胞再生现象不明显•肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩第十二页，共二十七页。第十三页，共二十七页。亚急性重型(zhòngxíng)肝炎—临床特征•急性黄疸型肝炎起病后15天~24周•黄疸迅猛上升（数日内TBil可达>10mg/dl)•有明显(míngxiǎn)出血倾向（PTA<40%）•脑病型：首先出现>Ⅱ度肝性脑病•腹水型：首先出现腹水及相关症候群•晚期可出现肝肾综合征第十四页，共二十七页。亚急性重型肝炎(ɡān—yán)病理特征•肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积<50%）•坏死区网状支架(zhījià)塌陷•有明显的肝细胞再生结节形成•汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积•肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）第十五页，共二十七页。第十六页，共二十七页。慢性(mànxìng)重型肝炎—临床特征•有慢性肝病或肝硬化病史•慢性肝炎病毒标志携带者•有相应脾肿大和门脉...
