内二病区中医护理(hùlǐ)查房便血中医疾病查房第一页，共五十页。床号：10姓名：姚小明性别：男年龄：56岁民族:汉族籍贯：湖州长兴住址：雉城镇曹家桥(běnrén)供史者：本人病史可靠程度:可靠入院日期：2015-03-0714:07:00记录日期：2015-03-1310:26:00第二页，共五十页。主诉:患者，男，56岁，因“反复黑便三年，再发半月”由急诊以“上消化道出血”收住入院。(jìngmài)(jìngmài)(jìngmài)现病史：患者3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血首考）2.肝硬化失代偿期3.重度贫血（失血性）4.脾切除术后”，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗”，病情好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，每日1约-2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查“血常规：血红蛋4白8g/L，红细胞计数3.1510^12/L，红细胞比积20.5%，血小板计数48410^9/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。”后急诊给予“泮托拉唑80mg静脉抑酸、蛇毒血凝酶1ml静脉止血”，急诊拟“上消化道出血”收住入院。既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。第三页，共五十页。，纳可自患病以来，神清，精神软小便尚调大便如上述，近期增减。，夜眠欠佳，，无明显体重体质良好否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。既往史：既往，既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病3史年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。(yònɡyào)居住较长地区：长兴时间”55年。无疫区居留史。个人史：出生生长于原籍，否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml，已饮20余年，已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天10支，已吸30余年，未戒。否认疫水疫源接触史，职业：退休婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。，已故。家族史：父母无重大病发病节气：惊蛰第四页，共五十页。体格检查：T：37.3℃P:87次/分R:20次/分BP:119/64mmHg实验室检查：(jízhěn)实验室检查：2015-03-06本院急诊血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.1510^12/L，红细胞比积20.5%，血小板计数48410^9/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/，L间接胆红素23.5umol/L补充(bǔchōng)及专科情况特殊检查：2015-03-06本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部见2处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。第五页，共五十页。便血是指血从肛门排出体外，或在大便(dàbiàn)前后，或单纯下血，或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀阻脉络，血不循经；或气虚不摄，血液外溢下渗而成。【范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证论治。第六页，共五十页。饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结...
