“双管齐下(shuāngguǎnqí”xià)治疗食管癌纵隔内瘘----肠内营养专题学习班病例分享（二）广东省人民(rénmín)医院胸外科2012-06-18广州第一页，共二十五页。病史(bìnɡshǐ)介绍•62岁，男性，职业：农民，入院(rùyuàn)日期：2011-12-26•主诉:进行性吞咽困难1月。•进食全流质食物时出现，伴有呕吐进食食物，近期体重减轻约6斤。外院行胃镜检查提示：距门齿23-28cm食管中段癌，慢性浅表性胃炎。•患者20余岁始反复出现晕厥，持续3-10余分钟不等，未行就诊或特殊处理，心电图显示为窦性心动过缓伴不齐，行24小时动态心电图提示窦性心动过缓，偶发室性早搏，偶发房性早搏。最慢38次/分，最快95次/分。心脏B超检查提示左房、右房扩大，轻度二尖瓣返流、轻度三尖瓣返流。第二页，共二十五页。病史(bìnɡshǐ)介绍•入院后行血常规多次提示白细胞、血小板减少，请血液科会诊后行骨髓穿刺+活检术，考虑“骨髓增生异常综合症”，不排除(páichú)肿瘤所致骨髓象改变可能，建议手术后复查进一步诊治。血液科会诊意见：可以耐受食管手术。•心内科对症处理观察后，患者心率波动70-80次/分；心内科会诊意见：专科情况可以耐受食管手术。第三页，共二十五页。(shídào)2011-12-29食道造影•T4-T8胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可见腔内不规则充盈缺损，局部食管粘膜(zhānmó)中断破坏。第四页，共二十五页。2011-12-27胸部(xiōnɡbù)增强CT•考虑胸中段食管癌。左上叶尖后段、右下叶背段病灶，考虑良性(liánɡxìnɡ)，肉芽肿可能性大，建议复查。第五页，共二十五页。(chǔlǐ)目前处理方案选择？•目前诊断：1、胸中段食管鳞癌（cT3N1M0）2、骨髓(ɡǔsuǐ)增生异常综合症3、窦性心动过缓•手术？•放疗？•新辅助化疗+手术？•术前同期化放疗+手术？•手术+辅助放化疗？第六页，共二十五页。•对可切除的III期食管癌，术前化放疗加手术可能是合适(héshì)的方法。新辅助放化疗结合手术可提高3年生存率并降低局部复发。在某些晚期不可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。•另一项meta分析结果显示：对于可行手术切除的食管癌患者，手术结合术后放化疗较单纯手术治疗可显著降低3年死亡率。•对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。第七页，共二十五页。手术(shǒushù)情况•2012-01-12行经右胸食管癌（三切口）根治术+淋巴结清扫术,行空肠造瘘。术后分期为pT3N1M0。•术后第一天开始使用百普力从10ml/h开始，每天上下午各10ml递增，到术后第4天改能全力，从30ml/h开始递增，至手术后第七天完全达90ml/h，24小时肠内营养总量超过(chāoguò)2000ml。手术后第7天拔除胃管。第八页，共二十五页。术后第7天：高热(gāorè)，体温最高达39.5。第九页，共二十五页。•血白细胞中性(zhōngxìng)粒细胞第十页，共二十五页。进一步诊治(zhěnzhì)？术后第2天床边胸片术后第8天食管(shíguǎn)造影片第十一页，共二十五页。食管癌术后纵隔(zònggé)内进一步处理(chǔlǐ)？瘘•手术？•经颈部(jǐnɡbù)瘘口脓腔引流？•行经鼻瘘口脓肿引流介入手术？•抗感染？•营养支持：EN？PN?EN+PN?第十二页，共二十五页。处理(chǔlǐ)•01-20行经鼻瘘口脓肿引流介入手术，当天引流脓性液100ml。•经鼻纵隔内瘘口脓腔持续负压引流，间中灭滴灵冲管抽液5-30ml/每次，每天3次•空肠造瘘管(lòuguǎn)：能全力90ml/h持续泵入第十三页，共二十五页。体温逐渐下降(xiàjiàng)至恢复正常（引流第2天）第十四页，共二十五页。经鼻瘘口引流(yǐnliú)后第10天01-30经鼻瘘口引流(yǐnliú)后第16天02-05第十五页，共二十五页。2-12日拔除引流(yǐnliú)管后复查食管造影第十六页，共二十五页。治疗过程肠内营养(yíngyǎng)发挥了什么作用？“双管齐下(shuāngguǎnqíxià)”治疗食管癌纵隔内瘘第十七页，共二十五页。术后血浆(xuèjiāng)白蛋白第十八页，共二十五页。术后血Hgb状况(zhuàngkuàng)第十九页，共二十五页。血电解质变化(biànhuà)情况（CL,Na,K,Ca）第二十页，共二十五页。血糖(xuètáng)变化第二十一页，共二十五页。血ALT变化(biànhuà)第二十二页，...
