2022年医学专题—肠内营养和血糖病例.ppt

ICU危重症患者营养(yíngyǎng)支持第一页，共四十六页。患者(huànzhě)，男性，53岁，身高167cm,体重65kg。既往体健康。因“右下腹钝器外伤6小时”120救护车送入本院抢救室。入院诊断：回肠穿孔感染性休克全身多脏器功能不全。入院CT：升结肠及盲肠管壁偏厚，肠间隙渗出，考虑炎症；中腹部结肠前部少许积气，提示结肠损伤可能；右侧腹股沟疝。附见：两肺广泛性渗出性改变，请结合临床。第二页，共四十六页。立即行剖腹探查+回肠穿孔修补术。术中发现腹腔内见淡血性、脓性渗出液，约1000ml，可见少量食物残渣。小肠肠壁表面充血(chōngxuè)、水肿明显，未见明显黑色坏死表现，距回盲部20cm处回肠对系膜侧可见一大小约1.5cm破口。术中予去甲肾上腺素维持血压在100mmHg以上。术后入ICU，机械通气、镇静镇痛。继续给予稳定血流动力学。第三页，共四十六页。入ICU时T37.9℃，HR154次/分，BP86/53mmHg（去甲肾上腺素维持(wéichí)下）机械通气：SIMV模式:PS25cmH2O，PEEP10cmH2O,FiO260%,SPO2100%血气分析：pH7.18，PaO278mmHg，PaCO264mmHg，Lac4.2mmol/L，BE-5。血常规：WBC1.1×10^9/L，N92.4%，Hb141g/L，PLT40×10^9/L生化：PCT>100ng/mL肌酐291umol/L第四页，共四十六页。镇静镇痛机械通气液体复苏PICCO血流动力学监测：CRRT稳定内环境及复温局部(júbù)冲洗引流比阿培南+替考拉宁抗感染氢化可的松琥珀酸钠100mgq8h静推第五页，共四十六页。25/3/26第六页，共四十六页。PICCO血流动力学监测结果：CI3.49L/min/m2，SVRI1412dynscm-5m2（去甲肾上腺素维持下），ELWI21ml/Kg。存在有严重外周阻力低下(dīxià)的情况及肺水严重增加的表现，符合感染性休克及非心源性肺水肿的临床特点。第七页，共四十六页。•问题1：感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略(cèlüè)？患者此时需要进行营养支持吗？第八页，共四十六页。看看权威(quánwēi)指南怎么说？严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)。存在营养风险的严重脓毒症患者(huànzhě)，早期营养支持应避免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)。对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)。9第九页，共四十六页。所有不能期望在3d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在24-48h内接受PN（C）不管如何(rúhé)，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑ICU患者应该接受25kcalkg-1d-1的能量，并于2、3d内逐渐增加到此目标值（C）第十页，共四十六页。D1患者(huànzhě)情况患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min），血压维持在114/75mmHg。CRRT持续使用，24小时超滤量4208ml。血气分析：PH7.32，BE-10，lac3.6mmol/L化验回报：降钙素原>100.00ng/mL↑、结合胆红素42.8μmol/L↑、未结合胆红素26.6μmol/L↑、δ-胆红素15.0μmol/L↑、总胆红素84.4μmol/L↑、白蛋白34.9g/L↓、肌酐142μmol/L↑因患者仍存在(cúnzài)有血流动力学不稳定，乳酸血症，暂时不给于肠外营养。第十一页，共四十六页。D2患者(huànzhě)情况意识不清+镇痛镇静状态T36.8RR12次/min（机械通气频率(pínlǜ)）BP110/64mmHg(去甲肾上腺素仍继续使用0.25ug/kg/min）HR101次/min机械通气：FiO260%,SPO297%，PS15cmH2O无明显腹胀、肠鸣音未闻及无呕吐腹泻、消化道出血第十二页，共四十六页。实验室检查(jiǎnchá)血气分析：pH7.191,PO299mmHg,PCO244mmHg,Lac1.7mmol/L生化：ALT102U/L，120U/L，Cr151umol/L，CK810U/LCKMB25U/L肌钙蛋白-I0.033ng/ml，CRP462mg/L，PCT〉100ng/ml血常规：WBC2×10^9/LN92.9%Hb117g/LPICCO血流动力学监测结果(jiēguǒ)：CI3.2L/min/m2，SVRI1800dynscm-5m2（去甲肾上腺素0.25ug/kg/min），ELWI13ml/Kg。第十三页，共四十六页。D3病人(bìngrén)情况意识不清+镇痛镇静状态(zhuàngtài)血气分析：...