顽固性高血压的诊断(zhěnduàn)及处理第一页，共三十七页。(dìngyì)顽固性高血压的定义全剂量(jìliàng)的三种或三种以上的不同作用机理(必须包含利尿剂)的降压药物,血压仍>140/90mmHg。临床特点：顽固性高血压中以原发性高血压为主，继发性高血压大多表现为顽固性高血压。第二页，共三十七页。(pànduàn)顽固性高血压的判断标准至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药；连用一种与肾功能水平匹配的利尿剂；(zhěnshì)血压明显高于目标血压；诊室经过至少3-6月的随访。第三页，共三十七页。(yuányīn)顽固性高血压的原因分析(bùzú)，使用不合理，随访不及时。医生：药物剂量不足患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等“单纯性诊所高血压”第四页，共三十七页。(píngjià)评价血压水平的方法(biāozhǔn)诊所偶测血压：临床诊断高血压和分级标准自测血压：诊所血压的重要补充动态血压：敏感、客观反映血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切第五页，共三十七页。(jiāncè)动态血压监测的临床指征(xuèyā)有明显较大波动的患者诊所血压怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压）有低血压发作症状患者顽固性高血压患者降压药的疗效评价第六页，共三十七页。(xuèyā)动态血压监测正常参考值：24H<130/80mmHg(báizhòu)白昼<135/85mmHg夜间<125/75夜间<白昼10~15%第七页，共三十七页。(chánɡjiàn)顽固性高血压常见原因(1)继发性高血压不坚持(jiānchí)治疗药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗非药物治疗未得到强化第八页，共三十七页。(chánɡjiàn)顽固性高血压常见原因(2)假性拮抗“白大衣高血压”或诊室(zhěnshì)血压升高老年患者的“假性高血压”肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压拮抗性高血压药物的应用：利福平、吲朵美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等第九页，共三十七页。(zhìliáo)顽固性高血压的治疗强化非药物治疗：减轻体重，BMI<24合理膳食——限制钠盐每天每人<6g减少脂肪占总热量(rèliàng)的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每天酒精量<20g增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟第十页，共三十七页。(yàowù)顽固性高血压的药物治疗利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症(ānnèi)真、伲福达等钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内ACEI：培哚普利、贝那普利、卡托普利等ARB：厄贝沙坦、替米沙坦等β阻滞剂：比索洛尔等α阻滞剂：派唑嗪等第十一页，共三十七页。(fēnlèi)继发性高血压的分类肾性高血压内分泌性高血压神经源性高血压精神因素机械性血流障碍外源性妊娠(rènshēn)高血压综合征睡眠呼吸暂停综合征其他第十二页，共三十七页。肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾外伤(wàishāng)第十三页，共三十七页。一.肾实质性高血压(一)肾小球疾病:niào),蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等;急性/急进性肾小球肾炎:(xuè急性肾炎综合征-血尿慢性肾小球肾炎:肾炎综合征/肾病综合征:血尿,蛋白尿,高血压,肾功能不全第十四页，共三十七页。高血压肾小动脉硬化(dòngmàiyìnghuà)与慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别高血压肾小动脉硬化慢性肾小球肾炎继发高血压高血压家族史有无肾炎既往史有无年龄(岁)40-6020-30尿蛋白多(+++-+++高血压与尿异常先后关系高血压在先尿异常在先水肿少常见尿异常表现轻度蛋白尿(+-++)<2.5g/24hr+)>3g/24hr有形成分少细胞,管型常见肾功能与眼底病变关系眼底病变重,肾功能较好眼底病变轻,肾功能较差左室肥厚多见少见肾性贫血相对轻氮质血症Hb<60-90g/L第十五页，共三十七页。（二）间质性肾炎(nángzhǒng)，常合并肝／胰腺囊肿，二尖瓣脱垂。高血压的发生率占３５％，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。(nángzhǒng)（三）多囊肾：有明确的家族史，双肾多发性囊肿（四）单纯性肾囊肿直径＞４cm（五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核...
