十堰市人民(rénmín)医院任妮丽二0一四年三月第一页，共五十三页。1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况(qíngkuàng)而提供说明和证明；第二页，共五十三页。我院病案首页共有(ɡònɡyǒu)四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。第三页，共五十三页。1、医疗付费方式2.城镇居民基本医疗保险1.城镇职工基本医疗保险4.贫困救助3.新型农村合作医疗6.全公费页眉栏5.商业医疗保险7.全自费(zìfèi)8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本(jīběn)信息，如实填写患者住院次数即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写第四页，共五十三页。1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。姓名的错误填写为今后姓名检索(jiǎnsuǒ)病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。第五页，共五十三页。2、性别患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情况时有发生，要求(yāoqiú)我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。3、出生日期出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍中国第六页，共五十三页。5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求(yāoqiú)精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克√3.8克×第七页，共五十三页。6、出生地指患者(huànzhě)出生时所在地点；尽量(jǐnliàng)7、籍贯指患者祖居地或原籍；详细8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；第八页，共五十三页。11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事(tóngshì)。一、患者基本情况12、电话患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第九页，共五十三页。13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写(tiánxiě)，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集“不祥”；外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！第十页，共五十三页。14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理员31.学生(xuésheng)24.工人27.农民54.个体经营者90.其他37.现役军人51.自由职业者70.无业人80.退（离）休人员第十一页，共五十三页。15、婚姻能填9其他。（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。16、入院途径指患者收治入院治疗的来源本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治(zhěnzhì)后转诊入院;其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不第十二页，共五十三页。16、转科科别（1）有转科，用“→”表示转接(zhuǎnjiē)，写清楚转科科别；（2）没有转科的情况下转科科别填无。一、患者基本情况17、实际住院（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；（2）入院时间不能大于出院时间。第十三页，共五十三页。...
