病历书写培训会_病案首页填写(tiánxiě)规范2016-12-26第一页，共十八页。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。职业：须填写具体的工作类别(lèibié)，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。第二页，共十八页。(rù身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院yuàn)时要如实填写身份证号。工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。户口地址：按户口所在地填写。转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。第三页，共十八页。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。入院时情况(qíngkuàng):危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者）。一般：指除危、急情况(qíngkuàng)以外的其他情况(qíngkuàng)。第四页，共十八页。入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。入院后确诊日期：指明确(míngquè)诊断的具体日期。出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。第五页，共十八页。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他(qítā)诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他(qítā)诊断。第六页，共十八页。医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断(zhěnduàn)，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断(zhěnduàn)标准按《卫生部关于印发医院感染诊断(zhěnduàn)标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。第七页，共十八页。病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XX药物(yàowù)/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。第八页，共十八页。治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微(qīngwēi)的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。第九页，共十八页。ICD－10：指国际疾病(jíbìng)分类第十版。药物过敏：需填写具体的药物名称。HBsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。输血反应：指输血后一切不适的临床表现。第十页，共十八页。诊断符合情况：符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。临床(línchuánɡ)与病理：临床(línchuánɡ)指出院诊断。第十一页，共十八页。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为...
