2022年医学专题—病案讨论-肺栓塞.ppt

病例讨论第一页，共三十五页。(xiǎoshí)患者张，男，65岁，因”突发胸痛、气促3小时来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解“既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史第二页，共三十五页。22(xīnjiān)PE：T37.1℃Bp145/90mmHgP110次/分R24次/分急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音，P＞A，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常第三页，共三十五页。99血常规：WBC8.4×10/L/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92×10(zǔzhì)ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞血糖7.7mmol/LSpO295%(不吸氧时）第四页，共三十五页。1.你认为可能的诊断是什么？(zhěnduàn)第五页，共三十五页。可能(kěnéng)的诊断①ACS?②肺栓塞?③气胸？(qìxiōnɡ)④主动脉夹层？第六页，共三十五页。2.下一步应作什么检查？(shénme)第七页，共三十五页。TNI，复查ECG(yībù)ACS?第八页，共三十五页。(fēnxī)肺栓塞?血气分析,胸片气胸？胸片检查(jiǎnchá)结果TNI＜0.01μg/L（能否除外AMI？）第九页，共三十五页。223－++－血气分析+电解质：PH7.362PaO52mmHg，PaCO33mmHg，HCO21mmol/L，K3.4mmol/L，Na139mmol/L，Cl99mmol/L(fēnxī)胸片未见明显异常怎样解释呼吸困难？(zěnyàng)“不明(bùmínɡ)原因呼吸困难”就应怀疑(huáiyí)肺栓塞第十页，共三十五页。北京朝阳医院1992-2003.10历年PE-DVT收治(shōuzhì)情况年份(niánfèn)PTE例数DVT例数199236-----1993141994021995141996371997821998199998200015402001514820021211212003至今215124每年稳定(wěndìng)在200例以上第十一页，共三十五页。北京朝阳医院1992-2003.10历年(lìnián)PE-DVT收治情况年份(niánfèn)PTE例数DVT例数1992361993141994021995141996371997821998981999154020005148200112112120022151242003至今(zhìjīn)每年稳定在200例以上-----第十二页，共三十五页。北京朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目——提高肺栓塞诊治水平的研究(chéngdān)第十三页，共三十五页。PE临床(línchuánɡ)可能性急诊评分表有DVT或既往有PE史+2PaO2﹤50mmHg+4HR﹥100次/分+3+1+3PaO250～60mmHgPaO260～71mmHg+2近期(jìnqī)有手术史PaO271～80mmHg+1年龄60～79岁+1有肺不张+1年龄﹥80岁+2有横膈抬高(táiɡāo)+1PaCO2﹤35mmHg+2PaCO235～39mmHg+1总分≤4分低可能性总分5～8分中度可能性高度可能性总分≥9分WickiJ，etal.ArchInterMed.2001,161(1):92-7第十四页，共三十五页。此患者6分，为中度可能性寻找危险因素(xúnzhǎo)第十五页，共三十五页。Wells评分标准变量有DVT或肺栓塞史评分危险因素最近手术或制动病史＋1.5癌症＋1.5症状＋1体征咯血＋1＋1.5临床判断心率>100/min＋3DVT的临床体征＋3临床可能性低除肺栓塞外，临床诊断其他总分中病的可能性小0-1高2-6≥7第十六页，共三十五页。第十七页，共三十五页。此患者有两个(liǎnɡɡè)继发危险因素第十八页，共三十五页。PE10090危险因素1个发802个病703个率604个50ArchSurg1982403020100第十九页，共三十五页。症状908280706049Dyspnea50chestpain40cough30syncope20hemoptysis20147100SymptomsGoldhaberSZetal.Lancet1999，353:1386第二十页，共三十五页。143例PE患者呼吸困难出现(chūxiàn)的时间Steinetal.AmJMed2007;120:871第二十一页，共三十五页。4.还需要哪些检查？(nǎxiē)第二十二页，共三十五页。(xuèjiāng)第二十三页，共三十五页。敏感性高达92%-100%，但特异性低酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法(liáoxiào)溶栓治疗过程中，升高－疗效判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断－特异性随着含量上升μμ>500g/L特异性=40%>500g/L特异性=40%μg/Lμg/L>1000特异性=70%>1000特异性=70%g/L特异性=93%g...