病案管理与质量(zhìliàng)控制西安仲德骨科(ɡǔkē)医院蔡云飞第一页，共五十九页。(shòukè)1、病历（案）管理(guǎnlǐ)与持续改进2、病历常见问题与解析3、病历质量控制第二页，共五十九页。病历（案）管理与持续(chíxù)改进第三页，共五十九页。(guǎnlǐ)（一）病历（案）管理(guǎnlǐ)符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理(guǎnlǐ)规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。第四页，共五十九页。病历(bìnglì)日益为医疗机构所重视•(huígù)回顾•2002年是病历管理的重要分水岭•两个规范性文件将病历推向了重要的位置《关于民事诉讼证据的若干规定》《医疗事故处理条例》•2002年病历在医院管理中的重要位置显现第五页，共五十九页。第六页，共五十九页。第七页，共五十九页。第八页，共五十九页。《侵权责任法》对病历(bìnglì)的规定•共计3条5项内容•医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）•病历书写与保管（61条1款）•患者的病历知情权（61条2款）•患者的病历隐私权（62条）(jiāodiǎn)•2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据第九页，共五十九页。(bìnglì)•(zhěnduàn)诊断•1、真实性患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立•2、依据性任何诊断都是具有确凿依据•3、中心性任何病历都是围绕诊断展开•围绕诊断书写病历第十页，共五十九页。(bìnglì)•病程记录(cuòshī)•的真实记录1、真实性病情真实过程记录，诊疗措施•2、变化性中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化•3、时间性记录及时，病情变化的时间性•4、预防性记录对病情可能变化采取预防措施•围绕时间和变化书写病程记录第十一页，共五十九页。(bìnglì)(zhěnliáo)知情同意••1、病情患者有权了解自己的病情•2、诊疗措施患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果•3、决定权有权决定选用相关诊疗措施•授权原则第十二页，共五十九页。(yīliáo)•治疗措施•1、依据实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据•2、变化任何治疗措施的变更必须要有依据•3、疗效采取任何治疗措施都应对效用进行(jìnxíng)评价•4、防范采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果•围绕目的和正副效用书写诊疗措施第十三页，共五十九页。第十四页，共五十九页。第十五页，共五十九页。第十六页，共五十九页。第十七页，共五十九页。(bìngàn)保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用(shǐyòng)和患者隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。第十八页，共五十九页。第十九页，共五十九页。(bìngàn)有病历书写质量(zhìliàng)的评估机制，定期提供质量(zhìliàng)评估报告。采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。第二十页，共五十九页。病历(bìnglì)常见问题与解析第二十一页，共五十九页。(yībān)•主要(zhǔyào)问题：•1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。•2、“一般项目”写成：“见上次住院病历”•“见住院号XXXX”病历”•“见XX年XX月XX日住院病历”。第二十二页，共五十九页。第二十三页，共五十九页。主诉•主要问题：(zhǔsù)•不能引出第一诊断1、主诉•2、主诉=诊断•3、主诉冗长第二十四页，共五十九页。现病史(bìnɡshǐ)•病历书写规范要求书写7个方面：•①起病情况；•②主要症状特点；•③病情发展与演变；•④伴随症状；•⑤阳性病史与症状；•⑥诊疗经过(jīngguò)；•⑦饮食起居、二便。第二十五页，共五十九页。(bìnɡshǐ)•1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。(bìngqíng)•发展演变，只知患者在多家医院就诊、２、看不到病情•多年的病史3行半字，类似门诊病历。•...
