第一页，共六十六页。目录病史采集的概述病史采集的考核内容、构成(gòuchéng)和分数构成(gòuchéng)病史采集的内容病史采集的技巧常见症状的采集要点规范格式实例第二页，共六十六页。概述病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊疾病的第一步。病史的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行(jìnxíng)实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。第三页，共六十六页。考核内容第四页，共六十六页。形式和分数(fēnshù)构成形式–根据主诉及相关鉴别询问–诊疗经过(jīngguò)–其它相关病史询问（既往史）分数构成第五页，共六十六页。分数构成问诊内容(nèiróng)主诉相关及鉴别8分13分诊疗(zhěnliáo)经过2分总分相关病史3分15分问诊技巧(jìqiǎo)条理性强，能抓住重点1分2分能围绕病史询问1分第六页，共六十六页。内容现病史根据相关病史询问诊治(zhěnzhì)经过相关病史药物过敏史与该病相关的病史第七页，共六十六页。内容—(nèiróng)现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：（1）发病可能的病因和诱因。（2）根据主诉症状进行纵向询问(xúnwèn)。（3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。（4）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。第八页，共六十六页。内容—(nèiróng)现病史2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果(jiēguǒ)。（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？第九页，共六十六页。内容—(nèiróng)相关病史1、有无药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:包括相关的既往患病(huànbìnɡ)史、相关的个人史和家族史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史。第十页，共六十六页。技巧根据主诉及相关鉴别询问1.发病原因及诱因：精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等2.主要症状（主证）：一定要全面3.次要症状（辅证）：辅助诊断4.伴随症状：伴随主、次症状出现的其他(qítā)症状5.一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化第十一页，共六十六页。技巧根据主诉及相关(xiāngguān)鉴别询问1.1、2、3、5必须问道，4伴随症状视病情而定2.第5项内容基本固定3.与病情相悖时去掉某些内容：肠梗阻——大便食管癌——饮食情况昏迷——睡眠第十二页，共六十六页。技巧诊疗经过1.是否到医院就诊？做过哪些检查？2.治疗情况（用药、手术等）其他相关病史（既往史）1.药物过敏：必问2.相关其他病史：A.既往有无类似(lèisì)发作B.灵活运用—腹部手术，家族史，冶游史等C.糖尿病史，高血压病史，肝病史，结合史第十三页，共六十六页。恶心(ěxīn)和呕吐（一）现病史3、诊疗经过问诊是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用药情况，疗效如何？4、一般情况饮食(yǐnshí)、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。第十四页，共六十六页。问诊题干•患者，男，60岁，因咳痰20余年，呼吸困难5年，加重1个月就诊。•患者，女，30岁，因间断咯血1个月就诊。•患者，男性，66岁，因突发上腹痛2h入急诊。•患者，女性(nǚxìng)，28岁，因发热6天入院。第十五页，共六十六页。恶心(ěxīn)和呕吐（二）相关既往及其他病史问诊1、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无传染病接触史；有无外伤(wàishāng)、腹部手术史。2、有无药物过敏史。3、有无相关疾病家族史。第十六页，共六十六页。呕血（一）现病史1、针对呕血的问诊呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）；呕血的颜色和量，可以帮助推测出血的部位和速度(sùdù)。2、相关鉴别问诊伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是...
