病史采集(cǎijí)与体格检查库车县人民医院ICU周蕾第一页，共三十一页。问诊的概念(gàiniàn)问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。依据问诊临床情景和目的不同(bùtónɡ)，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。第二页，共三十一页。问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的第一步•问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。•问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。•忽视问诊，容易(róngyì)漏诊、误诊。第三页，共三十一页。问诊的重要性问诊是一门艺术，其重要性超出(chāochū)了问诊本身。1、耐心、关心、细致、体贴(tǐtiē)、有利建立良好的医患关系。（避免医疗纠纷）2、正确的方法(fāngfǎ)和良好的问诊技巧，让病人建立信任感3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性。4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。第四页，共三十一页。问什么？第五页，共三十一页。牢记(láojì)问诊的内容1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾(huígù)）3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、月经史、家族史）第六页，共三十一页。问诊的内容(nèiróng)（一）一般项目(generaldata):姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录(jìlù)日期、病史陈述者和病情可靠程度等。（二）主诉(chiefcomplaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。（三）现病史（historyofpresentillness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。第七页，共三十一页。问诊的内容(nèiróng)（五）系统回顾（reviewofsystems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统（六）个人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业(zhíyè)和暴露史；习惯与嗜好；冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。第八页，共三十一页。问诊的内容(nèiróng)（八）月经史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括(bāokuò)直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。第九页，共三十一页。怎么问？第十页，共三十一页。掌握(zhǎngwò)问诊的方法•首先按照一定的顺序。•其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整(wánzhěng)收集病史很有帮助。•再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。第十一页，共三十一页。遵循(zūnxún)问诊一般顺序问诊--总体上分为两个阶段(jiēduàn)：倾听阶段——病人为中心询问阶段——医师为中心问诊开始先了解患者的一般情况随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关(yǒuguān)的家族史等对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更第十二页，共三十一页。掌握(zhǎngwò)问诊的提纲1引言(包括一般项目的内容)(1)询问者作自我介绍(姓名)。(2)询问者说明自己的身份和任务。(3)询问者应正确称呼(chēnghu)患者。(4)询问病人的全名、年龄、民族...
