病案(bìngàn)首页的规范化填写集团(jítuán)医疗管理中心韩欢第一页，共四十六页。病案(bìngàn)首页的重要性2、为医疗(yīliáo)管理、临床研究等方面提供重要数1、为临床(línchuánɡ)医据来源；师诊治病人时提供简要的诊疗信息；3、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；是保护医生的重要证据；第二页，共四十六页。5、为DRGs病种付费管理提供依据；医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使(pòshǐ)医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。医疗(yīliáo)付费疾病诊断相关分组（DRGs），方式即根据(gēnjù)年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。第三页，共四十六页。病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量(zhìliàng)监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。第四页，共四十六页。一、患者(huànzhě)基本情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不可避免的损失；姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生(chǎnshēng)不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生(chǎnshēng)怀疑，容易引发纠纷等问题。第五页，共四十六页。一、患者(huànzhě)基本情况2、性别患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写(tiánxiě)的时候要认真仔细。3、出生日期出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍(guójí)中国第六页，共四十六页。一、患者基本(jīběn)情况5、出生地指患者出生时所在地点；尽量(jǐnliàng)6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；详细7、现住地址指患者来院前近期的常住地址，应具体(jùtǐ)到村组，社区，街道；8、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；9、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；第七页，共四十六页。一、患者基本(jīběn)情况10、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子(sūnzi)、孙女或外孙子(sūnzi)、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。11、电话患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第八页，共四十六页。一、患者(huànzhě)基本情况12、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他(qítā)特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！第九页，共四十六页。一、患者(huànzhě)基本情况13、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码(dàimǎ)》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人80.退（离）休人员90.其他第十页，共四十六页。一、患者(huànzhě)基本情况14、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。15、入院途径指患者收治入院治疗的来源(láiyuán)本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治后转诊入院;其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。第十一页，共四十六页。一、患者基本(jīběn)情况16、转科科别（1）有转科，用“→...
