病史采集(cǎijí)（举例）第一页，共一百页。简要(jiǎnyào)病史（1）：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。第二页，共一百页。【主诉分析】主证：发热(fārè)辅证：鼻塞附加条件：男性，23岁，3天第三页，共一百页。【疾病归类推测】呼吸道感染性疾病（急性(jíxìng)上呼吸道感染）第四页，共一百页。【现病史询问】1．根据主诉及相关(xiāngguān)鉴别询问（1）发病诱因：受凉、劳累。第五页，共一百页。（2）主要症状：体温多少度？是否为持续发热？有无(yǒuwú)寒战？第六页，共一百页。（3）次要(cìyào)症状：鼻塞的性质，鼻分泌物情况。第七页，共一百页。（4）伴随症状(zhèngzhuàng)：是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。第八页，共一百页。（5）一般(yībān)情况：食欲、二便、睡眠及体重情况。第九页，共一百页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗用药(yònɡyào)情况，效果如何？第十页，共一百页。【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史，既往(jìwǎnɡ)有无耳鼻喉科疾病史。第十一页，共一百页。简要病史（2）：男性(nánxìng)，34岁，低热、盗汗、干咳半年。第十二页，共一百页。【主诉分析】主证：低热辅证：盗汗、干咳(ɡànké)附加条件：男性34岁半年第十三页，共一百页。【疾病归类(ɡuīlèi)推测】呼吸道慢性感染性疾病（肺结核）第十四页，共一百页。【现病史询问】1．根据主诉及相关(xiāngguān)鉴别询问（1）发病诱因：劳累？第十五页，共一百页。（2）主要症状：体温多少度？是否持续发热(fārè)？有无畏寒、乏力、消瘦？第十六页，共一百页。（3）次要症状(zhèngzhuàng)：嘶哑，咳嗽时间，有无规律，是否有声音及鸡鸣样咳嗽。第十七页，共一百页。（4）伴随症状：咳嗽是否伴有胸痛及呼吸困难(hūxīkùnnán)，有否痰中带血或咯血。第十八页，共一百页。（5）一般情况(qíngkuàng)：食欲、二便、睡眠及体重情况。第十九页，共一百页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？（2）用过何种药物(yàowù)及其他治疗，效果如何？第二十页，共一百页。【其他(qítā)相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：支气管炎、肺炎、肺癌及耳鼻喉病史。第二十一页，共一百页。简要病史（3）：男性，58岁，突发胸骨(xiōnggǔ)后压榨性疼痛2小时，出现血压下降1小时。第二十二页，共一百页。【主诉(zhǔsù)分析】主证：出现血压下降1小时。辅证：胸骨后压榨性疼痛2小时附加条件：男性，58岁第二十三页，共一百页。【疾病归类推测】肌梗死休克(xiūkè)、心血管疾病克冠心病急性心心源性休第二十四页，共一百页。【现病史询问】1．根据主诉(zhǔsù)及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累、刺激、创伤等。第二十五页，共一百页。（2）主要症状：1胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。2胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗(lěnghàn)淋漓、四肢厥冷。第二十六页，共一百页。（3）次要症状：精神和神志的改变，识不清。有无(yǒuwú)烦躁不安、意第二十七页，共一百页。（4）伴随症状(zhèngzhuàng)：尿量变化?第二十八页，共一百页。（5）一般(yībān)情况：二便、睡眠情况。第二十九页，共一百页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查(jiǎnchá)。（2）治疗用药情况。第三十页，共一百页。【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无(yǒuwú)烟酒嗜好。3．有无冠心病、高血压病家族史。第三十一页，共一百页。简要病史（4）：男性，26岁，发冷、发热、咳嗽、胸痛(xiōnɡ2tònɡ)天，神志淡漠2小时。第三十二页，共一百页。【主诉分析】主证：发冷、发热、咳嗽、胸痛2天，辅证：神志(shénzhì)淡漠2小时。附加条件：男性，26岁第三十三页，共一百页。【疾病(jíbìng)归类推测】呼吸系统感染性疾病、休克大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎）感染性休克第三十四页，共一百页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉(shòuliáng)、劳累...
