病史采集与交流(jiāoliú)技能中南大学湘雅第二(dìèr)临床学院诊断学教研室诸兰艳第一页，共二十八页。诊断步骤(zhěnduàn)www.themegallery.com诊断的程序：搜集病例资料分析病例资料一、搜集资料：临床病史体格检查辅助性检查观察疾病过程二、分析资料:1、仔细分析所搜集到的资料的价值2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来3、选择2-3个主要的临床表现4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来5、从例举的疾病中选择一种能解释(jiěshì)全部临床表现的疾病，如果不能，则选择几种疾病，每种疾病能解释(jiěshì)某些临床表现6、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。CompanyLogo第二页，共二十八页。“五指”(wǔzhǐ)理论www.themegallery.com美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指：问诊食指：体查中指：就诊疾病密切的辅助检查无名指：排除(páichú)就诊疾病的辅助检查小指：常规实验检查CompanyLogo第三页，共二十八页。一、定义www.themegallery.com问诊（Inquiry）：向患者及相关人员的系统询问获取病史资料，而获取病史资料的过程又称病史采集（Historytaking）是医生(yīshēng)诊治疾病的第一步CompanyLogo第四页，共二十八页。二、问诊的重要性www.themegallery.com问诊是病史采集的主要手段，是临床(línchuánɡ)医生的基本功详细的问诊对随后的体格检查(jiǎnchá)和各项检查(jiǎnchá)提供了最重要的基本资料是医生诊治(zhěnzhì)的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机第五页，共二十八页。CompanyLogo三、问诊的技巧(jìqiǎo)与注意事项www.themegallery.com1、态度和蔼，仪表端庄，从礼节性的交谈开始。2、问诊从主诉开始，逐渐深入，有目的、有层次、有顺序的询问，引导病人(bìngrén)进入疾病，3、避免审问式或暗示性提问，避免重复提问4、语言要通俗易懂，避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。CompanyLogo第六页，共二十八页。三、问诊的技巧(jìqiǎo)与注意事项www.themegallery.com5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。6、让病人陈述，不随意打断，但需引导。及时核定患者(huànzhě)陈述中不确切或有疑问的地方，提高病史的真实性。7、危重病人或问诊过程中出现危症，先扼要询问，进行必要的体格检查后，立即抢救，待病情稳定后再详细问诊补充。第七页，共二十八页。CompanyLogo四、问诊的内容(nèiróng)及方法www.themegallery.com一般项目(xiàngmù)：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：月经史：生育史：家族史：CompanyLogo第八页，共二十八页。三、问诊的内容(nèiróng)与方法www.themegallery.com一、一般项目(Generaldata)：姓名性别年龄籍贯民族婚姻职业工作单位住址入院日期记录日期病史(bìnɡshǐ)叙述者及可靠程度提醒：1.婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？2.职业：应问具体职业，排除职业病CompanyLogo第九页，共二十八页。四、问诊的内容(nèiróng)与方法www.themegallery.com二、主诉（Chiefcomplaint）：患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。主诉=症状和（或）体征+持续时间一二句话慨括，一般不超过20个字，注明主诉自发生到就诊的时间(shíjiān)。如：咳嗽、咯痰1月尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用语第十页，共二十八页。CompanyLogo四、问诊的内容与方法www.themegallery.com注意：1.病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气促10年，全身水肿1月，加重10天2.不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录:如腹痛3天，呕吐1天3.目前无症状、诊断资料和入院目的明确：发现心脏杂音5年；白血病复发2周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周(zīliào)4.病情没有连续性的情况，灵活掌握：如20年前发现心脏杂音，心悸气短1月5.时间应与现病史一致第十一页，共二十八页。CompanyLogo四、问诊的内容与方法(nèiróng)www.themegallery.com三、现病史（Historyofpre...
