病史缮写(bìnɡshǐ)•ll第一页，共一百一十页。(bìnɡshǐ)病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集(cǎijí)病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史第二页，共一百一十页。病历的重要性(bìnglì)病历：(xíngchéng)•的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和医务人员在诊疗工作中形成•是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录•是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现病史对病人，对医学事业均具有重要意义第三页，共一百一十页。病史的重要性(bìnɡshǐ)第一：(quánmiàn)◆是诊疗工作的全面总结◆是正确诊断和治疗疾病最原始、最基础、最可靠的资料或依据◆是诊治疾病的钥匙第四页，共一百一十页。第二病史的重要性：(bìnɡshǐ)是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究的重要资料第五页，共一百一十页。第三：(fǎlǜ)是具有法律意义的医疗文书病史的重要性(bìnɡshǐ)第四：(shēnkè)◆深刻体现一个医院、一个病区、一个医生的学术水平与医疗质量◆是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要的基础工作第六页，共一百一十页。病史的重要性(bìnɡshǐ)(zhùyuàn)•病历、体温单、医嘱单、检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等患者有权复印或复制门诊病历、住院•医生：•极端负责的精神和实事求是的态度•严格按照规定认真书写病历第七页，共一百一十页。基本要求(jīběn)•及时性•真实性•准确性•科学性•规范性第八页，共一百一十页。对病史的基本要求(jīběn)内容要真实、有分析、有鉴别◆格式要规范◆描述要精练◆用词要恰当◆(qiàdàng)填写要全面◆叙述要有顺序◆字迹要清楚◆第九页，共一百一十页。对病史的基本要求(jīběn)◆不要先入为主◆不要涂改、潦草(liáocǎo)◆不要缺项卫生部：严禁(yánjìn)涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料第十页，共一百一十页。(yāoqiú)要求和规范内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；(jiǎnliàn)、通顺；表述准确、语句简练书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹第十一页，共一百一十页。(yāoqiú)要求和规范(yīngdāng)•按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名病历应当•用蓝黑墨水、碳素墨水书写•进修医务人员•实习医生、毕业后第一年住院医生•门诊病史、急诊病史•住院病历、入院记录•危急患者的病历：6h第十二页，共一百一十页。(yāoqiú)要求和规范(wàiwén)•使用中文和医学术语；外文处理•疾病诊断、手术、操作的名称•记录时间：2011-09-16，14:08•表格的填写•签名•过敏药物：红笔注明•知情同意书•规范使用汉字•检查报告单•表格式病历需符合要求，报批、备案等第十三页，共一百一十页。病史缮写(bìnɡshǐ)（一）病史的重要性（二）怎样(zěnyàng)采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史第十四页，共一百一十页。(cǎijí)病史采集的方法问：亲切、耐心、有针对性的询问查：(zhèngquè)全面、仔细、正确又有重点的检查想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写第十五页，共一百一十页。(cǎijí)病史采集的方法—问诊有很大的技艺性采集(cǎijí)病史的重要手段◆对疾病调查研究的第一步◆医生与病员接触的开始◆第十六页，共一百一十页。(bìnɡshǐ)病史采集的方法—问诊知己--责任重大--认真负责：医生--医学基础与理论(lǐlùn)尚浅薄--谦虚、自信初学者知彼：病人--情绪低落、沉默寡言--鼓励、安慰--急躁、不耐烦---以行动与言语感化--可能为争取检查，将病情讲过头--可能为达某目的隐瞒病情--督促正确反映第十七页，共一百一十页。(bìnɡshǐ)病史采集的方法—问诊1、按时间顺序讯问2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断(yīxué)4、语言通俗易懂，尽可能避免医...
