病史(bìnɡshǐ)采集(问诊)Historytaking(Inquiry)李银第一页，共六十二页。教学内容问诊概念(gàiniàn)问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项第二页，共六十二页。目标(mùbiāo)要求熟悉(shúxī)病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点第三页，共六十二页。想做医生(yīshēng)？能做医生(yīshēng)？第四页，共六十二页。第五页，共六十二页。一、问诊定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合(zōnghé)分析作出临床判断的一种方法.第六页，共六十二页。二、重要性临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病(jíbìng)的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊第七页，共六十二页。二、重要性诊断疾病医生与患者(huànzhě)沟通医生对患者进行健康教育第八页，共六十二页。准确(zhǔnquè)可靠完整第九页，共六十二页。(nèiróng)三.内容(Contents)一般(yībān)项目问诊提纲(tígāng)主诉现病史病历内容既往史系统回顾个人史（社会及职业史）记录格式月经史家族史第十页，共六十二页。一般项目(Generaldata)工作单位(yībān)通讯地址姓名电话号码(diànhuàhàom性别ǎ)年龄(niánlíng)病史叙述者婚姻可靠程度籍贯/出生地入院日期民族记录日期职业第十一页，共六十二页。主诉(Chiefcomplaint)(zhǔsù)病人(bìngrén)感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间第十二页，共六十二页。主诉＝主要症状＋持续时间(zhǔsù)持主续要时症间状：起病至就诊或入院的时间功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外(yìwài)致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂第十三页，共六十二页。对主要症状的修饰(xiūshì)性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿(xuèniào)）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状第十四页，共六十二页。主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题(wèntí)一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字第十五页，共六十二页。Samples发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢(xiàzhī)跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时第十六页，共六十二页。Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周疼痛4年余，大量(dàliàng)呕血1小时上腹部反复第十七页，共六十二页。注意的问题(zhùyì)主诉(zhǔsù)要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年第十八页，共六十二页。现病史（Presentillness）(bìnɡshǐ)病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊(jiùzhěn)时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置第十九页，共六十二页。现病史内容(bìnɡshǐ)起病情况起病缓急患病时间(shíjiān)发病状态病因与诱因第二十页，共六十二页。现病史内容(bìnɡshǐ)一般描述方法：()(患者于时间诱因)(急缓)+首发症状(zhèngzhuàng)例2009年…:患者于2月8日饱餐后突感上腹部疼痛第二十一页，共六十二页。现病史(bìnɡshǐ)内容主要症状的特征(tèzhēng)出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度(qīnɡdù)、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持...
