病史(bìnɡshǐ)采集(问诊)医务科2015年5月第一页，共七十六页。(jièshào)介绍内容问诊概念问诊重要性问诊内容(nèiróng)问诊方法问诊注意事项第二页，共七十六页。目标(mùbiāo)要求熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握(zhǎngwò)主诉和现病史的表述要点第三页，共七十六页。想做医生(yīshēng)？能做医生(yīshēng)？第四页，共七十六页。第五页，共七十六页。一、问诊定义(dìngyì)：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.第六页，共七十六页。二、重要性临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助(fǔzhù)检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊第七页，共七十六页。二、重要性诊断疾病(jíbìng)医生与患者沟通医生对患者进行健康教育第八页，共七十六页。准确(zhǔnquè)可靠完整第九页，共七十六页。(nèiróng)三.内容一般项目(xiàngmù)问诊提纲(tígāng)主诉现病史病历内容既往史系统回顾记录格式个人史（社会及职业史）月经史家族史第十页，共七十六页。一般项目工作单位(dānwèi)(yībān)通讯地址姓名(xìngmíng)电话号码性别病史叙述者年龄可靠程度婚姻入院日期记录日期籍贯/出生地民族职业第十一页，共七十六页。主诉(zhǔsù)病人感受最明显的症状(zhèngzhuàng)就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间第十二页，共七十六页。主诉＝主要症状＋持续时间(zhǔsù)持续时间：起病至就诊或入院的时间功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪o(qítā)主要症状感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂第十三页，共七十六页。对主要症状的修饰(xiūshì)性质特征作性（呼吸困难、头痛）发性（腹痛(fùtònɡ)、咳嗽）歇性（发热、血尿）行性（吞咽困难、呼吸困难）续性（高热、腹痛）繁性（呕吐、腹泻）走性（关节痛）力性（心前区痛、呼吸困难）烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状第十四页，共七十六页。主诉＝o(部位)(性质)主要症状＋持续时间主诉的形式记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过(chāoguò)3~5条，总字数不超过20字第十五页，共七十六页。例举(lìjǔ)发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛(xiōnɡtònɡ)3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时第十六页，共七十六页。例举(lìjǔ)主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周腹部(fùbù)反复疼痛4年余，大量呕血1小时上第十七页，共七十六页。注意的问题(zhùyì)主诉要有一定的意向性主诉不能使用(shǐyòng)诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年第十八页，共七十六页。现病史(bìnɡshǐ)病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始(kāishǐ)到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置第十九页，共七十六页。现病史内容(bìnɡshǐ)起病情况病缓急病时间病(fābìng)状态因与诱因第二十页，共七十六页。现病史内容(bìnɡshǐ)一般描述方法(fāngfǎ)：患者于()()()+时间诱因急缓首发症状例:患者于年2月…20098日饱餐后突感上腹部疼痛第二十一页，共七十六页。现病史(bìnɡshǐ)内容主要症状的特征(tèzhēng)出现部位、性质、程度及持续时间位：上腹部、右下腹质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛(jiǎotònɡ)、撕裂样度：轻度、重度、能否忍受间：短暂、阵发或持续第二十二页，共七十六页。现病o主要史症状的特征内容症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系(bìnɡshǐ)(tèzhēng)肺结核多在...
