病史(bìnɡshǐ)采集的内容第一页，共二十页。姓名性别年龄出身地籍贯婚姻住址民族入院日期职业(yībān)工作单位病历书写日期第二页，共二十页。•(shíjiān)主诉是主要症状、体征、时间•力求简练•不用疾病名称作为主诉•特殊情况(zhǔsù)第三页，共二十页。1.起病时间及发病形式2.病因与诱因3.主要症状特点：部位、性质(xìngzhì)、持续时间、程度、缓解或加剧的因素4.病情的发展与演变5.伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义6.诊断及治疗诊断7.饮食起居及一般情况(bìnɡshǐ)第四页，共二十页。1.过去健康状况2.曾经患过的疾病及传染病史(wàishāng)3.手术及外伤史4.过敏及特殊用药史5.6.预防接种输血史(jìwǎnɡ)第五页，共二十页。1.呼吸系统(xúnhuánxìtǒng)2.循环系统3.消化系统4.5.泌尿系统6.造血系统7.内分泌系统及代谢8.神经系统肌肉骨骼系统(xìtǒng)第六页，共二十页。六、个人史社会经历(jīnglì)：出身地、居住地区、地方病、教育程度、业余爱好1.职业及工作条件2.习惯及嗜好3.冶游史4.七、婚姻史八、月经史九、生育史十、家族史第七页，共二十页。•有条理性，抓住重点•围绕(wéirào)病情询问•问诊语言恰当不能暗示性问诊••不能编写病例•不要遗漏重要的项目（必答项目）(cǎijí)第八页，共二十页。常见(chánɡjiàn)症状的病史采集第九页，共二十页。简要病史：男、20岁、发热伴鼻塞2天(jíxìng)•问诊内容：•1．现病史（1）根据主诉及相关疾病鉴别询问①体温多少度？持续发热否？寒战否？②鼻塞的性质和鼻分泌物情况③发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等④饮食、睡眠、二便、体重变化（2）诊疗经过①是否到医院(yīyuàn)看过？做过哪些检查？②用过何种药物及其他治疗，效果怎样2．其他相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史第十页，共二十页。•简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1周•问诊内容：1．现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①喀血的特征、量、次数、颜色②诱发因素(yīnsù)，是否有咳嗽、发烧、胸痛③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、睡眠(kuòzhāng)第十一页，共二十页。（2）诊疗经过①抗生素治疗、痰细菌(xìjūn)培养、痰量控制情况、出血控制情况②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查：喀血来源等③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况2．相关病史（1）药物过敏史（2）肺结核史、哮喘史、心脏病史第十二页，共二十页。冠心病、心绞痛•简要(jiǎnyào)病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月•问诊内容：1．现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问（2）诊疗经过2．其他有关的病史第十三页，共二十页。1．现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素②胸痛与呼吸(hūxī)、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系③有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕④饮食、二便、睡眠、体重变化（2）诊疗经过①是否到医院看过？做过哪些检查？②治疗情况如何2．其他有关的病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况第十四页，共二十页。•简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸困难•问诊内容1．现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①受伤部位、受伤方式、刀器情况②伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（2）诊疗经过①伤口是否覆盖(fùgài)，按压②是否做过简单处理或注射TAT2．相关病史（1）有无药物过敏史（2）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史(yòucè)第十五页，共二十页。简要病史(bìnɡshǐ)：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时••问诊内容1．现病史（1）根据主诉及相关鉴辨询问①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌）②发病...
